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RIASSUNTO

Il trattamento ortopedico conservativo lionese delle scoliosi è stato creato oltre 50 anni fa da Pierre STAGNARA. Comporta un tempo di riduzione, assicurata da uno o due corsetti gessati, di solito realizzato in quadro di Abbott, e la realizzazione di un’ortesi polivalva regolabile.

 Presentiamo i risultati di 1228 trattamenti completi rivisti almeno 2 anni dopo l'ablazione dell’ortesi. I risultati provano l'efficacia di questo trattamento ortopedico conservativo con miglioramento o stabilizzazione delle curvature nel 89% dei casi.

I migliori risultati sono ottenuti per le curvature lombari, meno buoni per le curvature toraciche. Utilizzando l'indice d'efficacia, è possibile effettuare un confronto con altri protocolli di trattamento ortopedico conservativo. L'indice d'efficacia situa il trattamento ortopedico conservativo lionese fra i migliori.

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INTRODUZIONE

La realizzazione di un tempo di riduzione per corsetto gessato, prealabile alla messa a posto di un’ortesi,  è spesso un’atto che i bambini e le famiglie temono e di cui chiedono della sua utilità.

D'altra parte la realizzazione di una ortesi regolabile richiede parti metalliche che appesantiscono l’ortesi e la rendono inestetica.

Tale rigore è indispensabile nella realizzazione del trattamento ortopedico conservativo ?

Da oltre 15 anni utilizziamo in Francia ed in Italia gli stessi protocolli, e gli stessi metodi informatici di valutazione e d'analisi di risultati che permetteranno di rispondere a queste domande.

 

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TECNICA E METODI

 

PROTOCOLLO DI REALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO

 

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1. La prima consultazione.

È fondamentale, in genere  appena letto il biglietto del medico curante e le lastre poggiate sul negatoscopio,   sappiamo che un trattamento ortopedico sarà discusso. Occorrerà procedere gradualmente per non colpire il bambino ed i  genitori. Fin dal interrogatorio si può chiedere se uno dei membri della famiglia è stato trattato per scoliosi con "gesso" o "corsetto". Si insisterà su un eventuale peggioramento della curvatura nonostante la Rieducazione. Mentre il bambino si spoglia, si rimisura accuratamente la radiografia non omettendo uno squilibrio del bacino, delle spalle.

Durante l'esame clinico, si darà cura di realizzarlo davanti ai genitori insistendo sugli elementi morfologici ai quali il bambino può essere sensibile mostrando bene la gibbosità, l'asimmetria del triangolo fato dalla vite, lo squilibrio delle spalle, il dorso piatto.

Purtroppo spesso il dolore non aiuta, poiché la scoliosi idiopatica evolve senza dolore. È sconsigliato realizzare una fotografia della schiena, al momento della prima consultazione, anche se l'intenzione lodevole è quella di farla vedere al bambino, questa fotografia verrà realizzata durante il bilancio che precederà la realizzazione del corsetto gessato. Si farà anche camminare il bambino davanti ai genitori,  perché le asimmetrie dell'asse occipitale e delle cinture si vedono meglio che in occasione dell'esame statico.

Le indicazioni saranno innanzi tutto dettate sia alla segretaria, sia a voce alta dal medico sulla pratica. Una volta le indicazioni ritrascritte sulla pratica, occorrerà commentarle ai genitori.

Spiegare l'evoluzione naturale della scoliosi insistendo sugli aspetti positivi. È possibile evitare l'accentuazione di questa scoliosi e forse un intervento chirurgico che limiterà la mobilità del bambino. È possibile modellare esteticamente la schiena del bambino e migliorare l'aspetto morfologico comparando il corsetto ad un apparecchio dentario, realtà alla quale il bambino è spesso già confrontato. Occorrerà inoltre insistere sulla quasi impossibilità di curare la scoliosi e cioè riportare l’angolazione a 0°. In effetti, al momento dell'adolescenza non esiste più abbastanza cartilagine di crescita attiva per correggere la deformazione del corpo vertebrale. Questo fatto sarà ripetuto in occasione del controllo gessato insistendo sul fatto che purtroppo la correzione è artificiale al livello del disco, ma che è indispensabile per ottenere la stabilizzazione. Occorre fin dalla prima consultazione prevedere la consultazione di fine di trattamento e non trasformare ciò che per noi è un buono risultato in un fallimento per il bambino e la sua famiglia. Si insisterà anche sul fatto che l’ortesi potrà essere ritirata senza limitazione di durata per la pratica di un'attività sportiva.

Occorre sempre lasciato un tempo di riflessione al bambino e la sua famiglia ed è auspicabile che la famiglia discuta con un terzo, infermiere o segretario per organizzare la realizzazione del primo corsetto gessato .

Si fornirà a richiesta un documento scritto o un indirizzo Internet che permetterà al bambino ed alla sua famiglia di comprendere meglio la terminologia medica.

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2. Trattamento preventivo o trattamento ortopedico precoce.

I risultati del trattamento ortopedico conservativo sono tanto migliori quanto il trattamento è intrapreso presto ;  l'idea di iniziare immediatamente il trattamento fin dalla scoperta di un’angolazione scoliotica è seducente in quanto si potrebbero utilizzare delle ortesi di contensione più leggere, per esempio ortesi di tela. Oltre all'aspetto finanziario, consideriamo che non è anodino fare indossare un corsetto ad un bambino e che è illegittimo trattare inutilmente 90 scoliosi per un rischio evolutivo di 10%. Nella misura in cui l'evoluzione è caotica cioè che non possiamo determinare in anticipo i 10% delle scoliosi che evolveranno. Invece occorrerà realizzare una sorveglianza rigorosa di questa scoliosi e appena la certezza di un peggioramento, iniziare un trattamento precoce. Una scoliosi di 20° che rimane stabile a 20°  nel corso dei successivi bilanci, non necessita trattamento ortopedico. Una scoliosi che peggiorerebbe dai 10° ai 17° in un anno, sia un’evolutività di 7° all'anno giustifica al contrario un trattamento ortopedico precoce. Occorre spiegare questo fatto nel corso della prima consultazione prendendo l'esempio di un terremoto, fatto che permette di spiegare meglio il ruolo della Rieducazione che si comincerà eventualmente in questa fase, la quale  costituisce una vera costruzione antisismica ma che purtroppo, non permette di impedire il terremoto che è la scoliosi strutturale idiopatica evolutiva. I genitori informati del rischio non prevedibile d'evoluzione, non potranno rimproverarvi di avere lasciato evolvere la scoliosi "senza fare nulla" mentre ve lo avevano portato ad uno stadio precoce.

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3. Il trattamento ortopedico conservativo

 

Video di presentazione del trattamento ortopedico conservativo lionese

  17'35

 

 

Comporta :

 1 -Un tempo di riduzione con uno o due corsetti gessati successivi realizzati in un quadro di riduzione che permette una correzione tridimensionale con allungamento, derotazione e inflessione laterale. Attualemente,  questo trattamento è realizzato in ambulatorio, senza interruzione scolastica.

 

I vantaggi di questo tempo di riduzione sono diversi : 

Riduzione massima quando il rachide del bambino è ancore elastico (il corsetto lo irriggiderrà)

Complianza con impossibilità per il bambino di togliere il gesso, cio' che permette une efficacia massima  e migliora la toleranza futura del corsetto cio' che poi' è vissuto come un'evoluzione positiva del trattamento. 

Allungamento muscolo-legamentare della concavità con aumento della lunghezza della "fune dell'arco" (il fatto di levare il corsetto anche soltanto per la toeletta, fa tornare il legamento alla sua posizione iniziale nei limiti dell'elasticità).

Modellatura ottimale della gibbosità che permette di realizzare il calco del corsetto su una scoliosi già ridotta.

 

  2 - Un tempo di contensione con un'ortesi polivalva tridimensionale regolabile (un'ortesi monoguscio è discuttibile in periodo di crescita).

Il nostro principio è di utilizzare l'ortesi la più efficace possibile, il meno tempo durante la giornata.  

 

 3 - Una rieducazione adattata, di cui il protocollo dipenderà della forma anatomo-radiologica della scoliosi, dei parametri clinici di questa scoliosi e del tipo di corsetto utilizzato.

Si insiste sulla pratica di un'attività sportiva regolare. Sono le correnti piezoelettriche lungo la muscolatura paravertebrale che favorisce la fissazione del calcio sull'ossa.

La massa ossea si costituisce dopo la fase di crescita pubertare fino all'età di 20 anni.

Lo studio statistico di più di 1400 scoliosi riviste due anni dopo la rimozione dell'ortesi permette di confermare l'efficacia del trattamento sulla stabilizzazione della scoliosi. Per una curva iniziale di meno di 45°, un trattamento bene condotto permette di stabilizzare la scoliosi senza chirurgia nel 98% dei casi.

 

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4. Tecniche della realizzazione dell'ortesi 

 

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RITOCCO DEL POSITIVO 

Questi ritocchi sono limitatissimi  nel nostro protocollo che prevede la realizzazione di un corsetto gessato prealabile, perchè il torace  è già modellato al momento del calco. Il pinza vite  è ritoccato per facilitare la stabilità pelvica. In avanti, lo spazio sotto il petto è liberato per facilitare la modellatura dell'albero condrocostale sinistro.

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TERMOFORMAGGIO DELLE VALVOLE DI APPOGGIO

Una prima traccia è effetuata direttamente dal positivo. Un garbo permette di trasformare la superficie curva in superficie piana e di frastagliare il Polimetalicrate di metile (PMM). Le placche sono allora riscaldate al forno a 160° e placcate sul positivo tramite l'intemediario di larghe cinghie di cautchu.

 

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PROVA

E' realizzata due giorni dopo il calco. Permette l'orientazione delle valvole direttamente sul corpo del bambino e il taglio definitivo.

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MONTAGGIO

Le placche definitive sono riposizionate sul positivo che servirà di base al montaggio. La fissazione delle placchette metalliche di regolazione tiene conto dell'orientazione definita al momento della prova.

 

 

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5. Indicazione e durata del corsetto gessato.

La realizzazione del corsetto gessato  è la regola  per le scoliosi dell'adolescente. La durata dell'gesso dipende dell’angolazione della curvatura e della sua rigidità che si può eventualmente apprezzare con una radiografia in sospensione.

- Per curvature dai 25° a 35° un corsetto gessato  riduttore di 4 settimane sarà proposto prima della realizzazione dell’ortesi.

- Per curvature dai 35° a 45° il corsetto gessato  riduttore sarà conservato durante 2 mesi con eventualmente feltratura intermedia 1 mese dopo.

- Per curvature che superano i 45° si proporrà classicamente la realizzazione di 2 corsetti gessati di 2 mesi ciascuno, cioè in tutto 4 mese di riduzione gessata.

Questa riduzione del tempo gessato, è stata resa possibile dal miglioramento della qualità di realizzazione delle ortesi. Constatiamo per alcune scoliosi una progressione angolare nonostante un porto rigoroso dell’ortesi ed in questi casi proponiamo la ripresa con 4 settimane di corsetto gessato  durante l'inverno oppure in caso di rinnovo dell’ortesi.

 

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6. Protocollo di indossamento dell’ortesi.

Il tempo di contensione durante il giorno dipenderà più del carattere evolutivo della scoliosi che dall’angolazione e dell'età del bambino. Per le curvature di carattere evolutivo inferiore ai 7° all'anno il porto notturno dell’ortesi basta di solito a stabilizzare l'evoluzione della scoliosi.

Quando il carattere evolutivo è compreso tra i 7 e i 14° all'anno, il porto dell’ortesi sarà scolastico e notturno cioè circa 16H/24. Occorre in questi casi evitare ogni deformazione eccessiva del corpo vertebrale in posizione seduta.

Per le curvature di carattere evolutivo superiore ai 14° all'anno occorre conservare l’ortesi 23H/24, l'ablazione complementare essendo tuttavia autorizzata senza limitazione di tempo per la pratica di un'attività sportiva. Il protocollo di porto dell’ortesi sarà più rigoroso in periodo pubertare ascendante cioè 11 - 13 anni nelle ragazze e 13 - 15 anni nel ragazzo. Si tratta del periodo di evolutività massima secondo le leggi di Duval-Beaupère.

 

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7. Protocollo d'ablazione dell’ortesi.

Classicamente occorreva attendere la fase Risser 5 d'ossificazione delle creste ileache. Questa maturazione essendo talvolta molto tardiva e non essendo un elemento affidabile della resistenza del corpo vertebrale, abbiamo l'abitudine di utilizzare la crescita in altezza del bambino come criterio. Per una scoliosi inferiore ai 30° il corsetto sarà tolto quando l’altezza sarà aumentata di meno di 1 cm a 6 mesi d'intervallo, cosa che corrisponde in media all'età di 15 anni per una ragazza e 17 anni per un ragazzo.

Per le curvature che superano i 30°, occorrerà attendere un anno e mezzo dopo la fine della crescita staturale per ritirare definitivamente l’ortesi.

In ogni caso, l'ablazione sarà progressiva e si fa la prova durante i mesi d'estate in cui il bambino ritira naturalmente l’ortesi, della stabilità della curvatura.

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IL MANAGEMENT

 

Il corsetto di gesso e l’adattamento dell’ortesi si fano in Day Hospital.

Il protocollo dipende dell’angolazione della scoliosi ed è riassunto nella tavola II.

 

Angolazione  scoliosi

N° e durata del gesso

Porto del Lyon brace

Rimozione

< 30°

1 plâtre - 1 mois

nocturne

En fin de croissance staturale

30-40°

2 plâtres –

1 mois chacun

Extrascolaire 16h/24

1 an après la fin de la croissance staturale

>  40°

2 plâtres –

2 mois chacun

23h/24

2 ans après la fin de la croissance staturale

Tavola II – Protocollo del Lyon Brace

 

La fisioterapia è fata due volte la settimana durante il tempo del gesso, poi una volta la settimana  durante tutto il periodo del corsetto. Autorizziamo di ritirare il corsetto senza limiti per la pratica di un’attività sportiva.

 

I RISULTATI

 

Presentiamo I risultati di 1338 scoliosi trattate in Francia ed in Italia secondo le indicazioni seguenti. Tutte le valutazioni sono state realizzate dallo stesso medico. I dati sono ritrascriti automaticamente sulla tavola Excel dalla segretaria al momento del controllo 2 anni dopo la rimozione dell’ortesi. Già da due anni, secondo le normative della SRS, abbiamo incluso le scoliosi trattate prima col Milwaukee brace. I fallimenti con evoluzione verso la chirurgia sono inclusi. Sono escluse tutte le scoliosi che non abbiamo ricontrollato almeno 2 anni dopo la rimozione del busto. Nel quadro della nostra raccolta, la maggior parte delle scoliosi è idiopatica. Abbiamo escluso i pazienti in soft Brace ed Elastic Lyon Brace.

I criteri di valutazione sono classici. Il caso medio è una ragazza di 13 anni 10 mesi (+-1,7) all’inizio del trattamento. L’altezza in piedi è di 159,81 cm (+-11),  il peso è di 47,04 Kg (+-9), la capacità vitale di  2,20 l (+-7).  2 anni dopo la rimozione del Lyon Brace, l’altezza è di  165,00 (+-6,7), il peso di 54,85 (+-8,17), la capacità vitale di 2,63 (+-6,2).

Abbiamo raggruppato le scoliosi secondo il tipo di Lyon Brace fatto. I risultati sono espressi secondo l’angolazione Cobb e in percentuale di riduzione rispetto all’angolazione di partenza. Tavola III.

 

 

Cobb iniziale

Cobb gesso

Cobb Corsetto

Cobb weaning

2 years after

Lyon Thoracic

(thoracic)

285 cases

33.28 (+-8 )

10.98 (+-8.53)

67 %

15.09 (+-9.16)

27.52 (+-10.62)

29.29 (+11.65)

12 %

Lyon Thoracic (double major)

351 cases

31.45(+-8.88)

28.81(+-8.14)

12.39(+-8.25)

9.27(+-7.40)

61 % / 68 %

15.78(+-9.17)

11.66(+-6.81)

27.15(+-10.52)

22.16(+-8.60)

27.92(+-10.68)

21.70(+-8.69)

10 % / 25%

Lyon Thoraco-Lumbar

279 cases

28.54(+-6.98)

5.65(+-6.62)

80 %

9.41(+-7.76)

20.64(+-8.99)

21.81(+-9.68)

24 %

Lyon Lumbar

450 cases

27.97(+-6.33)

6.07(+-5.79)

78 %

7.24(+-6.50)

17.45(+-7.66)

17.92(+-7.83)

36 %

Tavola III – Risulltati angolari in gradi Cobb e percentuali di riduzione rispetto all’angolazione iniziale.

 

Allo stesso, possiamo raggrupare i risultati estetici al livello della rib hump (Rib H) misurata in millimetri. Tavola IV.

 

 

Rib H iniziale

Rib H Corsetto

Rib H weaning

2 years after

Lyon Toracica

(toracica)

285 cases

25.43 (+-8.68 )

10.12 (+-7.52)

15.54 (+-8.39)

17.03 (+8.70)

33 %

Lyon Toracico (doppia maggiore)

351 caselle

19.32(+-9.61)

13.82(+-7.32)

7.55(+-5.86)

2.69(+-3.12)

11.96(+-7.13)

6.19(+-4.39)

13.21(+-7.71)

6.92(+-5.45)

32 % / 50 %

Lyon Toraco-Lumbar

279 caselle

21.72(+-7.31)

6.20(+-5.35)

11.23(+-5.73)

11.62(+-6.74)

46 %

Lyon Lumbar

450 caselle

17.42(+-7.37)

2.55(+-2.70)

5.59(+-4.42)

6.33(+-5.43)

64 %

TavolaIV – Risultati in mm sulla  gibbosità

 

In conformità colle norme internazionali, valutiamo i risultati  2 anni dopo la rimozione del busto, come  :

- Buoni sia un guadagno superiore ai 5° rispetto all’angolazione iniziale

- Stabili sia un guadagno +- 5°  rispetto all’angolazione iniziale

- Fallimenti  sia una perdita angolare che supera i  5° rispetto all’angolazione iniziale

Per le scoliosi doppie maggiori, abbiamo paragonato la mezza somma delle due curve.

 

 

Guadagno >5°

Guadagno +- 5°

Perdita > 5°

Lyon Toracico

(thoracic)

285 caselle

140

54.26 %

85

32.95 %

33

12.79 %

Lyon Toracico (doppio maggiore)

351 caselle

208

59.26 %

127

36.18 %

16

4.57 %

Lyon Toraco-Lumbar

279 caselle

189

67.74 %

76

27.24 %

14

5.02 %

Lyon Lumbar

450 caselle

362

80.44 %

84

18.66 %

4

0.88 %

Totale

1338 caselle

899

67.19 %

372

27.80 %

67

5.00 %

Tavola V – Ristulati a +- 5°

 

Abbiamo isolato un gruppo di 174 scoliosi di cui il trattamento è stato iniziato a Risser 0.  Cosi possiamo paragonare i risultati ottenuti effetuando la media delle curve principali e secondarie.

 

 

Cobb iniziale

Cobb gesso

Cobb Corsetto

Cobb weaning

2 years after

Totale caselle

1338 caselle

28.51 (+-7.14 )

8.09 (+-7.16)

72 %

10.75 (+-7.69)

21.27 (+-9.09)

21.80 (+9.48)

24 %

Gruppo Risser 0

174 caselle

27.23(+-6.46)

 

5.24(+-6.65)

81 %

8.85(+-6.88)

 

21.85(+-8.98)

 

22.31(+-10.22)

18 %

 

Tavola VI – Risultati angolari in gradi Cobb e percentuali di riduzione rispetto all’angolazione iniziale.

 

 

 

 

 

 

 

 

Possiamo ugualmente studiare i 2 gruppi in funzione di un guadagno superiore ai 5°, di una stabilità di +- 5° e di una perdita che supera i 5°.

 

Guadagno >5°

Guadagno +- 5°

Perdita > 5°

Totale casi

1338 casi

899

67.19 %

372

27.80 %

67

5.00 %

Gruppo Risser 0

174 caselle

85

48.89 %

54

31.11 %

35

20 %

Tavola VII – Risultati a +- 5°

 

 

DISCUSSIONE

 

Il  Lyon brace ha seguito i progressi della tecnologia pur conservando i principi biomeccanici fondamentali.

Da 20 anni, è realizzato e valutato nello stesso modo che sia nelle strutture private o pubbliche, tanto in Francia, quanto in Italia. I risultati sono coerenti e le variazioni nel tempo legate all’individuazione e alla presa in carico precoci

La riduzione iniziale con corsetto gessato permette un calco su un rachide già modellato. La radiografia sotto gesso serve di riferimento per l’adattamento dell’ortesi. Questa riduzione permette inoltre un porto dell’ortesi soltanto notturno, molto apprezzato dal bambino, per le curve sotto i 30°.

La classifica di Lenke ci è sembrata bene adattata alla prescrizione, basta allora al medico prescrittore di classificare la curva affinchè l’orto-protesista realizzi l’ortesi la  aggiustata.

Pensiamo che è il corsetto che si deve adattare al bambino ed utilizziamo secondo i casi, tutto il ventaglio delle ortesi attuali. La migliore indicazione per il Lyon Brace è la crescita pubertare, quando le costrizioni sul torace non rischiano di provocare toraci tubolari. La statistica non corrisponde all’insieme delle scoliosi che trattiamo, ma ad una selezione di pazienti per i quali pensiamo che il Lyon Brace è il più efficace.

Quando un trattamento è gia stato intrapreso prima, l’angolazione iniziale è quella che preceda il corsetto gessato.

La realizzazione di un corsetto gessato all’inizio del trattamento seleziona sicuramente i pazienti  che dimostrano la più motivazione, per qui l’accettazione è migliore.

Quando un paziente è operato, è incluso nella statistica e ripetiamo l’angolazione pre-chirurgicale.

L’importante scarto tipo angolare della nostra serie, traduce la grande amplitudine di indicazioni, della curva la più piccola alla più importante, varia soltanto il tempo di porto dell’ortesi.

I migliori risultati sono ottenuti per le scoliosi lombari. L’ortesi corta è molto bene sopportata e queste curve sono spesso dolorose all’età adulta. Sono ugualmente  quelle che evolgono in dislocazione rotatoria.

Le curve doppie maggiori reagiscono bene al Lyon Brace, nonnostante il minimo braccio di leva correttore nel piano frontale.

Le curve toraco-lombari reagiscono ugualmente bene al Lyon Brace tipo 3 punti alto. L’ottimo bacciodi leva  permette una buona correzione in gesso, tuttavia, è in questo gruppo che si ritrova la maggior parte delle scoliosi che evolgono verso la chirurgia malgrado un trattamento ben condotto. Insistiamo su un porto rigoroso dell’ortesi, nonnostante le correzioni spesso spettacolari ottenuto col gesso.

La gibbosità è meglio corretta dell’angolazione, con riduzione d’1/3 al livello toracico e oltre ai 50% al livello lombare. L’aspetto estetico è sempre migliore della radiografia.

L’ottimo indice globale di effettività di 0,95 sull’insieme delle curve si spiega colla selezione dei pazienti. E’ soltanto di 0,87 per le curve toraciche. Il gruppo più caratteristico per giudicare dell’efficacia del Lyon Brace, è quello a Risser 0. In questo gruppo di scoliosi le più evolutive, l’indice di effettività è soltanto di 0,80.

Pero’, se paragoniamo le medie angolari del gruppo a Risser 0 con le medie angolari della statistica generale, le due curve sono sensibilmente identiche, come se il Lyon Brace blocasse la curva scoliotica, qualsiasi sia l’età del bambino.

Benchà l’indice di effettività sembra migliore, è difficile mettere in paragone i risultati del Lyon Brace con quelli delle altre ortesi, pubblicati nella letteratura. L’indicazione più tardiva in periodo pubertare spiega probabimente  i buonissimi risultati.

 

Conclusione

 

Il Lyon brace management è un trattamento ortopedico conservativo molto efficace e gli ultimi risultati che presentiamo in questo studio lo confermano. La realizzazione ambulatoria del corsetto gessato e dell’ortesi costa meno e permette di continare normalmente la scuola.

La semplicità di prescrizione dell’ortesi partendo della classifica Lenke, la rende accessibile a tutti.

La facilità di adattatazione dell’ortesi in periodo di crescita permette un’aggiustamento preciso ed ottimale.

E’ complementare delle altre ortesi e deve far’ parte del ventaglio terapeutico del scoliotico.

Questo trattamento da il massimo di chance al bambino, e al medico il massimo di chance di successo.

 

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RIEDUCAZIONE DELLE SCOLIOSI IDIOPATICHE NEL QUADRO DI UN TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO

La rieducazione fa parte integrante del trattamento ortopedico conservativo delle scoliosi idiopatiche.

 

SCOPI

- Evitare l’atrofia muscolare sotto gesso e sotto corsetto. La resistenza ossea è direttamente proporzionale alla qualità della muscolatura.

- Approfittare della braccio di leva fornita dall’ortesi per ammorbidire al massimo le strutture musculo-legamentare della concavità.

- Sorvegliare regolarmente il bambino, il trattamento essendo attualmente quasi sempre ambulatorio.

- Psicologicamente l'adolescente a bisogno di essere aiutato, onde evitare ogni effetto psicologico, secondario al porto dell’ortesi.

 

PRINCIPI

- Rieducazione individuale settimanale multifactoriale con ripetizione quotidiana a casa.

 

METODI

 

1 – rieducazione posturale : il bambino e l'adolescente non hanno mai visto la propria schiena,  e non hanno coscienza dell'atteggiamento abituale. Occorrerà fargli prendere coscienza delle buone posizioni del rachide con un lavoro allo specchio ortopedico oppure colla video-camera. Questa rieducazione posturale comporta classicamente:

- una presa di coscienza dei difetti

- un apprendistato della correzione

- un'integrazione con automazione di questa correzione nei gesti della vita quotidiana. Questa tappa costituisce una vera rieducazione neuro-motrice e si effettua gli occhi chiusi, poiche'il fisioterapista si è premurato di dissociare le tappe di questa correzione posturale, ad esempio la schiena contro la parete,  controllo dei 4 punti di apoggio : tallone-glutei-spalle e cranio e dambolazione conservando questa posizione.

 

2 – Gli esercizi di scioltezzza : possono essere realizzati con ortesi quando si desidera fornire un punto fisso per favorire l'elasticità delle cinghie. Saranno realizzati senza ortesi quando si desidera ammorbidire un segmento rachideo. Quest'elasticità comincia con esercizi d'allungamento auto assiale attivo, che permettono una decoaptazione del disco e delle articolari posteriori, in effetti, è difficile lavorare su una colonna in compressione ; poi sarà segmentare : elasticità di una concavità o di un’angolo ileo-lombare. La progressione è classica : mobilizzazione attiva aiutata e posizione corretta in fine di movimento. Durante l'infanzia e l'adolescenza, specialmente nelle ragazze, le retrazioni delle catene posteriori o anteriori sono eccezionali e richiedono soltanto raramente di ricorere alle tecniche dette Mézières. Questa mobilizzazione favorisce l'azione dell’ortesi e permette un’irridimento  in una migliore posizione.

 

3 - il rafforzamento della muscolatura : era realizzato classicamente in statica contro resistenza, attualmente raccomandiamo esercizi dinamici in metabolismo aerobico vegliando ad una buon'ossigenazione della muscolatura paravertebrale. Questa muscolazione sarà realizzata in posizione di distensione intermedia del muscolo vicino alla posizione di riposo per evitare ogni effetto nocivo al livello degli inserimenti apophysaires a questa età.

 

4 - rieducazione respiratoria : sarà diversa se esiste un'importante asimmetria delle coste con forte orizzontalizzazione della concavità e verticalizzazione delle coste della convessità. Clinicamente si nota spesso l'esistenza di una gibbosità angolare che diminuisce l'efficacia dell’ortesi. Si insisterà in questi casi sull’espirazione con integrazione nel volume corrente del volume di riserva espiratoria. Si potranno anche utilizzare respiratori a pressione positiva tipo Bird.

Sappiamo infatti che in questi casi l'ispirazione profonda volontaria favorisce la rotazione della scoliosi.

In tutti gli altri casi si utilizzeranno in modo armonioso tutte le componenti dell’ampilazione toracica cercando di lottare contro l’accentuazione del dorso cavo, cioè realizzando questi esercizi in cifosi toracica. Classicamente uso del spiroscopio a bolle o gonfiamento di un pallone che è naturalmente effettuato in una posizione cifotizzante. Questa rieducazione respiratoria compensa la restrizione a volte importante in caso di dorso piatto dove si nota una gibbosità anteriore intra toracica. Favorisce anche la mobilità costo transversaria, elemento importante della correzione di una scoliosi.

 

5 - La rieducazione propriocettiva.

La scoliosi è l'espressione di una perturbazione del sistema posturale, si nota una perdita della propriocezione globale che spiega indubbiamente la debole attrazione dei bambini scoliotici per la pratica di un'attività sportiva. Gli esercizi classici si effettuano su piatto ribaltabile, eventualmente piatto di Freeman oppure su pallone di Klein-Vogelbach. Si controlleranno i riflessi di equilibrazione favorendo i riflessi d'avvolgimento in flessione.

 

6 - le 24 ore della schiena

Si insisterà ad esempio sul porto della cartella  insegnando al bambino ad equilibrarlo mettendo i libri pesanti contro la schiena, indossarlo sulle due spalle utilizzando una buona rettitudine del rachide ed eventualmente un punto d'appoggio per il trasferimento, marcia leggermente cifotizzata per evitare di favorire il dorso piatto. Si veglierà anche alla posizione seduta soprattutto quando si fa senza ortesi poiché è in questa posizione che il rischio di deformazione dei corpi vertebrali è massimo.

Consigliamo di dissociare le due posizioni sedute :

- posizione d'ascolto classico, rachide contro lo schienale del sedile inclinato a10° indietro  sulla verticale, piedi in avanti, e mani sul bracciolo

- posizione di scrittura meno abituale, essendo l’ischio essendo situato sul bordo anteriore del sedile, le pensiline condro costali sono placcate sul bordo anteriore del tavolo, i piedi sono indietro e la sedia  è avanzata in modo che il tronco sia inclinato di 10° in avanti rispetto alla verticale. I gomiti sono sulla tavola, cosa che evita ogni asimmetria della cinghia scapolare.

L'uso di un leggio è consigliato soltanto per i bambini che indossano l’ortesi di Milwaukee in posizione seduta.

L'attività sportiva completa questa rieducazione specifica. Non c’ è realmente contro indicazione di un'attività sportiva anche asimmetrica, che può soltanto causare paramorfismi quando quest'attività è asimmetrica.

In ogni caso, consigliamo di evitare la dispnea e possibilmente, evitando di superare i 2/3 della capacità massima. Nella valutazione dei risultati, i nostri migliori risultati sono ottenuti per i bambini che svolgono regolarmente un'attività sportiva. 

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Centro Europeo della Colonna Vertebrale - Lyon -

Questa pagina è stata aggiornata il 20 marzo 2010