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QUESTIONE  TIPO
C.E.S. di  Rieducazione funzionale


 

                Original paru dans J. Réadapt. Méd., 1983, 3, n° 4, 144-148

La cyphose de I'adolescent

J.C. de MAUROY - Centre des Massues - 69322 Lyon

 

 

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SOGGETTO

Un ragazzo sportivo di 14 anni presenta una cifosi toracica notata al corso di una visita medica scolastica motivata da un dolore allo sforzo.

Un trattamento ortopedico è deciso dinanzi alla constatazione di lesioni radiologiche di distrofia rachidea di crescita.

Descrivete i bilanci e la riabilitazione effettuata al corso di questo trattamento.

1 - INTRODUZIONE

La cifosi è una deviazione a convessità posteriore del rachide nel piano sagittale. Si tratta di un'affezione che s rivela durante l'adolescenza, talvolta dolorosa. I segni radiologici vertebrali di Distrofia Rachidea di Crescita (D.R.C.) corrispondono ad una alterazione dell'ossificazione terminale del corpo vertebrale. Si tratta di un'affezione benigna che dev'essere trattata ortopedicamente per evitare le deformazioni acute irreduttibili. 4 fasi saranno esaminate.

 1 - preparazione al trattamento ortopedico,  

 2 - trattamento in busto gessato riduttore,

 3 - trattamento fisico in contensione ortetica,

 4 - riabilitazione finale dopo rimozione dell'ortesi.

  

2 - RICHIAMO ANATOMICO E ANATOMO­PATOLOGICO

Al contrario delle deviazioni frontali, non esiste riferimento nel piano sagittale. La distribuzione anatomo-radiologica angolare delle curve  si avvicina ad una curva di Gauss ed è quindi impossibile applicare le leggi della normalità.

La ciffra media per una popolazione di 20 a 30 anni è di 37° ± 9° dunque 95 % del la popolazione si trova tra 19 e  55° e   99 % dela popoazione si trova tra 10 e 64 ° .

AUFDERMAUR h dimostrato l'alterazione della struttura fibrillare dei corpi vertebrali. Le pressioni trasmesse dai dischi intervertebrali provocano dei scassi nei piatti o ernie intra-spongiosa.  Quando queste pressioni si esercitano sulla parte anteriore del corpo vertebrale, l'ossificazione del muro vertebrale anteriore è danneggiato con arrotondamento degli angoli, ritardo di apparizione dei listeli, frammentazione e diffetto di saldatura al corpo vertebrale che conduce ad una cuneiformizzazione. Abbiamo l'abitudine di classificare radiologicamente queste lesioni in 4 stadi 

  stadio + : irregolarità dei piatti cartilaginosi 

- stadio + + : ernie intra-spongiose

- stadio + + + : cuneiformizzazione da 7 a 10° all'apice della cifosi

- stadio + + + + :

 

3 - FISIOLOGIA DEL CORPO VERTEBRALE IN CRESCITA

 

L'ossificazione del corpo vertebrale è indipendente di quella dell'arco posteriore.

La crescita in altezza è di tipo encondrale e in larghezza di tipo periostea.

Dai6 ai 7 anni, gli angoli del corpo presentano una depressione a forma di gradini di scala, il listello cartilaginoso di  SCHMORL.

Dai 7 ai 9 anni, appaiono dei focolari di calcificazione in questo annello, con schizzo di listello osseo. .

I stadi di calcificazione possono essere classificati al modo di Risser per le creste ileache.

 

-

stadio

+ : listello puntiforma,

-

stadio

+ + : listello completo e libero,

-

stadio

+ + + : saldatura iniziante,

-

stadio

+ + + + : saldatura totale.

 L'ossificazione facendosi dal basso verso l'alto nel tempo, ni nota in genere il stadio del corpo vertebrale non deformato sottostante alle lesioni.

 

4 - INTERROGATORIO

 

Si nota : 

- gli antecedenti familiari di cifosi,

- gli antecedenti medici, chirurgici o traumatici personali,

- la data di scoperta della cattiva attitudine,

- la scolarità,

- le attività fisiche e sport praticati,

- lo stato delle vaccinazioni in particolare anti-tetanica,

L'interrogatorio del dolore è difficile dal bambino dal quale si deve esigere la risposta personale, interrompendo se necessario la mamma.

Di solito, si tratta di un dolore mecanico, allo sforzo o posturale, raramente di un dolore al riposo.

 

5 - BILANCIO  CLINICO

 Inizia con la misura dell'altezza in piedi e seduto su uno sgabello alto 50 cm. Lo sviluppo pubertare è cotato secondo TANNER.

 

5.1 - Bilancio Morfostatico e Morfodinamico

L'esame statico è realizzato prima in piedi. Il bambino sull'attenti, gambe tese, piedi nudi uniti dalla maleola al primo raggio, la cintura scapolare è rilassata in posizione rotazione 0, le mani piegate sulla faccia antero-esterna delle coscie, la direzione dello sguardo è orizzontale.

Si valuterà dal basso verso l'alto

- la statica degli arti inferiori : piedi cavi, ginocchio varo, rotazione interna sono frequenti dai sportivi,

- l'equilibrio del bacino nel piano frontale,

- l'armonia generale nel piano sagittale : il trago, l'acromione, il trocantere e la maleola esterna si proietano su una stessa verticale,

- le freccie di cifosi.

Un filo di piomo è mantenuto tangente all'apice della cifosi, e si nota con una riga  millimimetrata  

•           la distanza dal filo alla spinosa C7 o freccia cervicale,

•           la distanza dal filo al cavo della lordosi o freccia lombare,

la mezz-somma delle freccie di cifosi permette di valutare a distanza di succesivi esami l'evoluzione della deformazione cifotica.

L'esame statico in posizione seduta astenica, gommiti a meta coscia permette di localizzare meglio la zona deformata.

Pancia in giù in fondo tavola, ginocchia flesse, piedi per terra, si valuta 

- all'ispezione, una pigmentazione delle spinose testimone di una cattiva attitudine in posizione seduta, 

- alla palpazione piano per piano, si ricercano gli elementi che possono spiegare il dolore, cellulalgia, legamentite intraspinosa, contrazione muscolare, 

- alla percossa, il dolore provocato dal martello a riflessi sulle spinose permette di classificare  i stadi dolorosi della D.R.C.  

 

stadio  

+ : dolore alla percossa delle spinose,

stadio

+ + : dolori mecanici allo sforzo,

stadio

+ + + : dolordi statici posturali,

stadio

+ + + + : dolori al riposo.

 L'esame dinamico in piedi misura in tutti i tre piani, le amplitudini del rachide toracico e lombare secondo la cotazione di RUSSE e GERHARDT, si nota ugualmente la distanza ditta-pavimento nel piano sagittale.

In procubito, la distanza manubrio-tavolo misura la riducibilità in iperestensione. In decubito, si puo' ugualmente utilizzare il test di TROISIER (distanza occiputo tavolo).

 

5.2  Il bilancio respiratorio 

comporta

-          ampliazione toracica,

-          capacità  vitale,

-          studio del respiro abituale (addominale)

 

5.3 Il bilancio muscolare

valuta le eventuali rigidità sotto pelviche

Particolarmente al livello dei muscoli ischio-glutei con misura dell'angolo popliteo : coscia flessa a 90°, si valuta l'angolazione restante per stendere la gamba alla verticale nell'asse della coscia.

Il carico massimo in posizione corretta di estensione rachidea durante 10 secondi completa la misura della forza di radrizzamento in estensione testa sotto una bilancia rovesciata e fissata al muro con una squadra.

 

6 - IL BILANCIO MEDICO GENERALE 

 è di solito normale dal bambino, è orientato alla ricerca di una condrodistrofia genetica.

  

7 - IL BILANCIO PARACLINICO

 

7.1 - Biologico

E' orientato dalla misura dell'indice corticale  del secondo metacarpiale sulla radiografia della mano per età ossea (tavole di Garn e Sivermann) alla ricerca di un'osteoporosi giovanile.

 

7.2 - Radiologico

Il cliché iniziale fondamentale è il rachide in piedi di profilo, su cassetta 30x90 cm a scherma progressivo in teleradiografia per una proiezione piana dei contorni del disco intervertebrale. La posizione è quella che si avvicina di più  all'esame clinico con avvanbraccia orizzontali, mani che riposano su un supporto e gommiti leggermente proietati in avanti per  ritirare l'umero dal corpo vertebrale. Le vertebre limiti sono definite al livello superiore con T4 in modo arbitrario in raggione della proiezione delle teste umerali, e al livello inferiore con la vertebre intermediaria la più inclinata sull'orizzontale (L1 per un terzo dei casi). L'angolazione sarà formata dal paralello al piatto inferiore della vertebre limite superiore e un  parallello al piatto inferiore delle vertebre limite inferiore.

Un secondo cliché in iperriduzione su cassetta 36x 43 è realizzato in decubito dorsale, in lordosi corretta da una flessione delle anche, un cuscino duro sotto l'apice della cifosi e le mani incrocciate dietro la nuca. Il raggio orizzontale traversa il piano del tavolo.

Una radiografia della mano sinistra valuta l'età ossea rispetto all'atlase di Greu­lich e  Pyle.

Le tomografie facilitano lo studio della diffusione delle lesioni di D.R.C. tali che descrite precedentemente.

 

7.3 - Fotografia

Forniscono un documento obbiettivo ed evitano la moltiplicazione abusiva dei cliché radiologici.

8 - BILANCIO FUNZIONALE 

 Mesura del consumo massimale di ossigene indiretta alla bicicletta ergonomica.

 

9 - BILANCIO FAMILIO-SCOLASTICO E PSICOLOGICO

 Si deve valutare la ripercussione di un trattamento lungo sul bambino e la famiglia.

 

10 - PROGNOSI

 Terminato il bilancio, si devono informare i genitori del rischio evolutivo delle lesioni e prevedere un trattamento fino alla fine della maturità ossea. Durante tutto questo periodo, il medico di rieducazione si attacherà a limitare le conseguenze funzionali del trattamento.

 

11 - TRATTAMENTO MEDICAMENTOSO

 I fortificanti e il calcio sono inutili e un trattamento specifico sarà intrapreso soltanto in caso di osteoporosi.

 

12 - TRATTEMENTO FISICO :

 

12.1 FASE DI PREPARAZIONE AL TRATTAMENTO ORTOPEDICO

 SCOPPI : preparare il bambino al corsetto di gesso, favorire la riduzione.

 

PRINCIPI

 - esercizi di snellimento,

- controllo respiratorio

- apprendimento della posizione corretta

 

MEZZI : consistono nel

-          Scioltezza con mobilizzazione nei tre piani dello spazio favorendo l'estensione

-          Posture in estensione alla spalliera o in decubito con zeppa sotto l'apice della cifosi.

-          Studio della posizione antalgica,  di solito nel senso della correzione, in caso di dolori acuti, un trattamento antalgico con massagi e fisioterapia completano la rieducazione.

-          Educazione del respiro con controllo del tempo delle apnee, e dei diversi stratti : addominale, toracico e costo-diafragmatico.

-          Preparazione al gesso con apprendimento della chiusura lombare in lordosi corretta e estensione del rachide toracico sopra giacente con armonia nel piano sagittale.

 

12.2 - FASI DI RIEDUCAZIONE IN CORSETTO GESSATO

 

SCOPPO : Ottenere con i successivi gessi, la riduzione massima della deformazione cifotica.

PRINCIPIO : Immobilizzazione in posizione corretta con riduzione progressiva sotto gesso, l'ortesi gessata sarà integrata nella vita quotidiana.

MEZZI

 

A - Corsetto gessato 2 tempi

Il gesso è realizzato in leggera sospensione, il primo tempo consiste nel corregere la lordosi con retroversione del bacino, il secondo tempo è realizzato l'indomani in decubito dorsale con confezione di un'appoggio manobriale che corregge al massimo la cifosi.

I ritagli saranno realizzati in modo di permettere una seduta a 90° con sgombero delle pieghe inguinali in avanti, indietro il taglio inferiore si situa 2 cm al di sopra del piano del sedile, e sotto l'apice della cifosi per il taglio superiore.

Un feltraggio progressivo, sacrale, toracico posteriore e manobriale facilita la riduzione progressiva e di conservare il beneficio ottenuto con gli esercizi di scioltezza e le posture.

 

B - Integrazione dell'ortesi nella vita quotidiana

La scolarità è ripresa con l'uso di un leggio che permette di evitare la flession del tronco in avanti.

Le cure di pelle devono farsi ogni giorno con compresse di garza a rotolo, non sterili ed alcol modificato a 60°.

La dieta alimentare con frazionamento dei pasti, evitando i farinacei e le bibite gazzate,  limita i rischi digestivi. In caso di disturbi del transito, si consiglia la posizione quadripedica in ginocchia, braccia incrocciata sulla sedia.

 

12.3 - FASI DI RIEDUCAZIONE IN ORTESI

I bilanci saranno ripetuti  per valutare il beneficio strutturale ottenuto, e malgrado una diminuzione della capacità vitale, il consumo massimale dell'ossigene deve rimanere stabile.

 SCOPPI

- Uso massimale dell'ortesi durante i due anni del porto.

- Preparazione alla rimozione

 PRINCIPIO

La muscolatura paravertebrale si rafforza in statica, e malgrado la relativa immobilizzazione, il bambino deve continuare una vita normale.

MEZZI

- L'ortesi plexidura bivalva che riprende gli appoggi  del gesso, o ortesi di Milwaukee con sbarra trasversale sotto l'apice della cifosi, dev'essere indossata 23 ore su 24 almeno i primi sei mesi.

- La correzione della lordosi dev'essere controllata dall'apertura lombare.

- La muscolatura sarà rafforzata sotto ortesi il primo anno con muscolazione dinamica delle cinture,

            lavoro di dissociazione delle cinture alla marcia,

• muscolazione statita dei paravertebrali in sinergia con gli addominali

• muscolazione dinamica dei paravertebrali nel senso dell'estensione.

-          La rieducazione respiratoria è proseguita insistendo sulla funzione e l'uso ottimale del volume di riserva respiratoria.

-          I compensi al livello delle anche con snellimento degli ischio-glutei con posture che favorirano la flessione del tronco in avanti.

-          La pratica di quasi tutti i sport collettivi è possibile con l'ortesi e favorisce l'integrazione dell'attrezzatura. Palacanestro, palavollo, sci sono consigliati, cosi come i sport di resistenza.

La rimozione dell'ortesi è autorizzata per la pratica del nuoto.

- Consigli

canottiera senza cuciture,

cambiata ogni giorno e messa al rovescio,

ricoprire di feltro le viti per proteggere i vestiti,

identificazione dei bucchi di chiusura al livello delle cinghie.

 

12.4 ALLA RIMOZIONE DELL'ORTESI

La decisione di rimozione definitiva dell'ortesi dipenderà dell'ossificazione dei listelli sopra giacenti alle zone danneggiate ; di solito, si deve aspettare un'anno dopo la fine della crescita a circa un centimetro.

Gli ultimi 6 mesi, la rieducazione è fatta senza l'ortesi ; si insiste sugli esercizi di corrrezione posturlae, di equilibrio e di armonia delle cinture.

La rimozione si farà progressivamente aumentando ogni 15 giorno la durata quotidiana di rimozione di 2 ore. L'ultimo mese, l'ortesi verrà indossata soltanto di notte.

 

13 - FASI DI RIADATTAMENTO

SCOPPI : conservare i benefici acquisiti.

 PRINCIPIO : la posizione corretta dev'essere integrata nella vita quotidiana.

MEZZI : 

- Rieducazione propriocettiva su piatto ribaltabile con controllo della posizione corretta dal fisioterapista.

- Apprendimento di una auto rieducazione che riprende le posture in estensione e la muscolazione realizzate precedentemente.

- Continuare l'attitivà fisica.

- L'orientazione professionale dev'essere pensata. Curate bene, i postumi di D.R.C. saranno minimi all'età adulta e sono compatibili con la maggior parte dei mestieri. Secondo la scelta, l'ergoterapista studierà il posto di lavoro adatto.

 

14 - SORVEGLIANZA DELLE COMPLICAZIONI

Sopraggiungono spesso durante il periodo di contensione gessata

- escara sotto gesso,  - eczema, micosi,

- dilatazione gastrica acuta o « cast sindroma »,

- flebite,

- meralgia parestesica,

- tetano,

- astenia,  anemia,

- allergia al plexidur.

 

15 - I RISULTATI

Si ottiente immediatamente un sollievo dei dolori con l'immobilizzazione ortopedica e un beneficio strutturale di più di 20° sull'angolazione della curva alla rimozione dell'ortesi, che conviene di mantenere con la riabilitazione.

Il beneficio sulla cuneiformizzazione della cifosi è di 5° se il  trattamento è stato iniziato prima di listello 2.

 

16 - PRESCRIZIONI

 

Ortesi plexidur bivalva per correzione di una cifosi T4-T12 : 60° valva posteriore T8-S3, finestra in sguardo di L1-L2,L3 , valva anteriore con appoggio sopra pubico et manobriale, collare di Spitzy a richiesta.

Oltre alla prescrizione dell'attrezzatura, la rieducazione sarà proseguita da un chinesiterapista liberale : rieducazione vertebrale e respiratoria quotidiana con controllo una volta la settimana dal chinesisterapista.

controllo dell'attrezzatura,

scioltezza delle cinture,

muscolazione paravertebrale e dei muscoli addominali in ortesi.

Gli ultimi 6 mesi, la rieducazione sarà controllata senza ortesi e proseguita 6 mesi dopo la rimozione dell'ortesi.

 

17 - PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA 

Richiamo ogni 6 mesi per bilanci clinici, radiologici e dell'ortesi.

 

18 - CONCLUSIONI

La rieducazione delle cifosi trattate ortopedicamente è lunga, almeno  18 mesi, ad un momento difficile dell'adolescenza.

Il medico di Rieducazione deve intervenire durante tutto il trattamento, per coordonare la chinesiterapia, l'ergoterapia e l'attrezzatura.

per ottenere il migliore beneficio ortopedico compatibile con una toleranza ottima dell'attrezzatura tanto fisica quanto psicologica,

pe controllare le complicazioni del trattamento,

• per permettere di continuare l'attività scolastica e sportiva,

• per facilitare il mantenimento all'età adulta con una buna riabilitazione.


 

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Centro Europeo della Colonna Vertebrale - Lyon -

Questa pagina è stata aggiornata il 20 marzo 2010