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DISLOCAZIONE ROTATORIA : Definizione

 

Il  termine di dislocazione rotatoria è stata bene definita da Jean DUBOUSSET a proposito delle malformazioni vertebrali congenite e di alcune neurofibromatosi, come una lussazione laterale che si combina ad una forte rotazione situata su 3 vertebre.

 

La dislocazione rotatoria delle scoliosi idiopatiche dell'adulto è un'affezione degenerante discale, certamente per artrosi interapofisaria posteriore asimmetrico e diminuzione dell'altezza anteriore del disco. Riveste i caratteri di un'evoluzione caotica poiché evolve in modo imprevedibile, non lineare, con decompensazione brutale pur influendo principalmente sulle scoliosi idiopatiche. Non è stata descritta per le scoliosi neurologiche in particolare poliomielitiche. Il trattamento ortopedico conservativo riprende quello dell'instabilità dolorosa del rachide lombare, mira a proteggere il disco limitando i movimenti, scaricando le pressioni del 30% e riequilibrando nelle tre dimensioni il  rachide.

 

 

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CLINICAMENTE

la proporzione uomo-donna è sovrapponibile a quella della scoliosi idiopatica.
Se constatò:
- dolori
- uno squilibrio frontale o sagittale del rachide con evoluzione in cifosi toracolombare ed un'insufficienza della muscolatura.
 

 

 

 

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RADIOLOGICAMENTE


Si constatano anomalie discali con spesso
- una prima fase di disidratazione del disco seguita,, a volte nello spazio di alcuni anni, di un crollo del disco e dello smembramento rotatorio definito sopra.

Le localizzazioni più frequenti sono al livello di L3-L4 e della cerniera toracolombare. Uno stesso paziente può presentare uno smembramento chiuso L3-L4 ed uno smembramento aperto L2-L3.
La TAC permette di apprezzare un'asimmetria delle masse muscolari, un sublussazione rotatoria delle articolari la posteriore con pizzicamento articolare dal lato dello scivolamento e allargamento dell'interlinea dal lato opposto.
Nella nostra esperienza lo smembramento rotatorio delle scoliosi dell'adulto è una complicazione delle scoliosi lombari e toracolombare relativamente raro.
Su 7500 pazienti scoliotici, ne contiamo 164 casi, cioè 2 %.
 

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Principi della correzione:

Nel piano frontale, lo scarico è assicurato dalla "pinza taglia laterale".  

1°) Nel piano sagittale pur evitando una iper-pressione  addominale, la flessione precedente del tronco rimane fortemente limitata.

2°) La riequilibrazione è ottenuta da un calco in leggera sospensione cervicale in una posizione che cerca di rimettere la testa sulla linea di gravità del paziente. In occasione della realizzazione del gesso la correzione della scoliosi è secondaria.

3°) Il carattere attivo dell’ortesi è procurato dalla rigidità del materiale che diminuisce la pressione cutanea in auto-allungamento  assiale attivo. Al contrario del lombostat elastico a pressione addominale costante che non varia quando il paziente modifica la sua posizione.

 

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Obiettivi:

1°) L’antalgia : è ottenuta da un massagio locale cutaneo

lo scarico discale lombare

la riequilibrazione rachidea tridimensionale

la limitazione delle ampiezze del rachide lombare

2°) Attrezzo di rimuscolazione

l’ortesi rigida attiva sollecita la muscolatura in auto- allungamento assiale attivo. Fornisce al chinesiterapista un punto fisso ed un braccio di leva, che facilita la distensione della catena posteriore contratta dall'instabilità e il dolore.

3°) Estetica

Si può simmetrizzare la siluetta per le deformazioni più importanti con un cuscino di schiuma nella concavità.

4°) Economia du rachide 

La chiusura rachidiea realizzata dall’ortesi facilita l'automatizzazione della tripla flessione ed il rafforzamento della muscolatura degli arti inferiori. Si nota anche una migliore mobilità delle cinghie scapolare e pelvica che saranno maggiormente sollecitate.

 

 

 

 

 

 

 

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Realizzazione del trattamento

Il trattamento è ambulatorio.

La realizzazione del corsetto gessato si effettua in 2 ore in ospedale di giorno.

Il corsetto gessato riduttore è fatto per 3 settimane, di solito in periodo doloroso. Permette di apprezzare i risultati. Un miglioramento netto del dolore dev’essere ottenuto 10 giorni dopo la preparazione con proseguimento di un'attività quasi normale e svezzamento dei medicinali  antalgici ed anti-infiammatori. Il gesso è realizzato in posizione verticale, una mentoniera stabilizza la testa, le mani sono incrociate dietro la nuca  per lordotizzare e compensare la proiezione indietro del tronco.

Si modellano accuratamente le creste ileache chiedendo al paziente un'estensione della cinghia scapolare pur provando di infilarsi tra coste false e creste ileache dal lato della convessità, l'insieme realizzando una clessidra. Nel piano sagittale si cerca di conservare l'allineamento Tragus-Acromione-Trocanter-Malleoli. Nel piano frontale e al contrario della scoliosi lombare del bambino, si asimmetrizzerà la parte posteriore del gesso risalendo più su dal lato della convessità, per correggere al massimo lo squilibrio dell'asse occipitale (dal bambino il sistema 3 punti vuole che si risala più su dal lato della concavità per correggere la scoliosi lombare).

 L’ortesi è in polietilene bivalva di 3 mm di spessore. La sovrapposizione laterale larga di 5 cm permette una migliore contensione laterale ed un migliore scarico discale. È realizzata dopo calco orientato, immediatamente dopo l'ablazione del gesso che riprende gli stessi principi della realizzazione del corsetto gessato. In avanti, l’appoggio contro costale e xifoideo è di solito sufficiente, è soltanto in caso di cifosi toracica importante che si realizzerà un appoggio sterno clavicolare.  è indossata spontaneamente in media 6 ore al giorno dai pazienti e 5 anni dopo l'inizio del trattamento ortopedico, la metà dei pazienti continuano a indossare volontariamente l’ortesi. Una sorveglianza nei 6 mesi successivi alla realizzazione dell’ortesi è indispensabile, poi  ogni 2 anni.

 La riabilitazione specifica di solito in ortesi e la ripresa di un'attività fisica, contribuiranno a diminuire le costrizioni del disco ed a proteggere meglio il rachide.

Si distingue lo smembramento aperto del lato dello scivolamento e il pizzico dell'altro lato. Il corpo vertebrale gira dal lato della convessità che è anche il lato della traslazione. Nel piano sagittale si constata una flessione. L'articolare inferiore va indietro rispetto alla superiore, cio’ che  corrispondente ad un fallimento dei mezzi di contensione discali legamentari. La rotazione in un piano orizzontale decoatta le articolari. È eccezionale che i dischi creino un'ernia, invece un canale stretto pre esistente può generare radiculopatie.

Lo smembramento chiuso con pizzicamento dal lato del scivolamento è una traslazione ed un bilanciere laterale a volte accompagnato da una componente rotazionale. Il corpo vertebrale sus giacente gira dal lato della traslazione. Lo smembramento è in estensione nel piano sagittale. Esiste un'erosione del massiccio articolare posteriore dal lato dove scivola la vertebra sus giacente. Le articolari sono condensate. L'usura dell'articolazione convessa che permette la traslazione ed il bilanciere laterale può essere comparata ad un spondilolistesi laterale.
 

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Risultati del trattamento ortopedico conservativo.

In più del 90% dei casi il trattamento ha raggiunto i suoi obiettivi con sollievo dei dolori, ripresa di un'attività funzionale, leggera riequilibrazione del rachide.
Negli altri casi abbiamo proposto ai pazienti un'indicazione chirurgica.

 

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IN CONCLUSIONE

Il trattamento ortopedico conservativo è un mezzo di trattamento efficace delle scoliosi dell'adulto con smembramento rotatorio. La sua sopravenuta caotica giustifica la sorveglianza rigorosa almeno ogni 5 anni, di tutte le scoliosi dell'adulto, in particolare le forme lombari e toracolombari. Se la prevenzione discale rimane impossibile, insistiamo sull'igiene di vita e la pratica di un'attività fisica che se non impedisce il "terremoto scoliotico", costituisce realmente una costruzione antisismica. 

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Trattamento Ortopedico Conservativo della

SCOLIOSI DEGENERATIVA DELL’ADULTO

(Madrid 2008)

 

Abstract

 

Le scoliosi toraco-lombari e lombari dell’adulto possono evolvere dopo l’adolescenza oppure costituirsi all’età adulta dal fatto della degenerazione degli elementi muscolo-legamentari paravertebrali e del disco intervertebrale. Si parla di scoliosi degenerativa primitiva (evoluzione di una scoliosi idiopatica) o « de novo »

 

Clinicamente, si notano dolori ed uno squilibrio tridimensionale dell’asse rachideo. Radiologiqcamente, si nota una dislocazione rotatoria.

L’invecchiamento della popolazione rende questa scoliosi più frequente.

Per assimilazione alla scoliosi del bambino e alle instabilità lombari, il trattamento ortopedico conservativo comporta la realizzazione di un lombostat gessato « prova » fisso durante 3 settimane, poi adattamento di un’ortesi polietilene bivalva ad accavallamento da indossara almeno 4 ore al giorno durante sei mesi. La chinesiterapia e la pratica di un’attività sportiva adatta, completano  gesso e busto. Questo trattamento è realizzato in day-hospital, senza interruzione dell’attività familiare o professionale.

Abbiamo studiato tutte le cartelle, con distacco di almeno 5 anni, sia 33 scoliosi degenerative : 30 donne, 3 uomi. In media, è stato realizzato all’età di 60 anni. In tutti I casi, il dolore è stato migliorato, cosi come l’asse occipitale, la freccia in T1 e la gibbosità. Per 31 casi, l’angolazione è stata stabilizzata.

Visti i risultati, le indicazioni, inizialmente di seconda intenzione, meriterebbero di essere estese e portate alla conoscenza dei medici di medicina generale.

  

 

« L’esperienza prova che una scoliosi

per un’adulto, puo’ presentare un’evoluzione verso un progressivo peggioramento. Si traduirà  dall’aumento dell’angolazione, della rotazione, cio’ che porterà alla dislocazione rotatoria. Sorge allora il rischio di tendenza cifotizzante ».

 

Charles PICAULT

 

 

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Figura 1 – Scoliosi primitiva degenerativa

Non bisogna totalmente separare la scoliosi del bambino e dell’adulto. La scoliosi idiopatica appare durante la crescita e persiste tutta la vita ; parleremp allora all’età adulta di SCOLIOSI PRIMITIVA. L’evoluzione di queste scoliosi primitive è talvolta catastrofica, caotica e realizza una nuova entità che chiameremo SCOLIOSI GENERATIVA.

 (figure 1)

 

 

 

Secondo Robin, nel 10 % dei casi [15], la scoliosi appare all’età adulta. Si parlerà di SCOLIOSI DE NOVO, queste scoloisi sono sempre degenerative. (figure

 

 

2)

 

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Figura 2 – Scoliosi « de novo »

Evoluzione da 15° a 55° in 4 anni

 

 

Globalmente le scoliosi toraciche sono puo’ evolutive all’età adulta dal fatto della stabilità assicurata dalla gabbia toracica irrigidita e della poca altezza discale. Quando evolvono, l’unica soluzione è chirurgicale. Sono le curve lombari e toraco-lombari che pongono problema e possono rilevare del trattamento ortopedico conservativo.

Il trattamento ortopedico conservativo che associa gesso, busto e chinesiterapia non è classicamente indicato per  questi pazienti anziani. Non esiste nessuna statistica nella letteratura mondiale. Del fatto della nostra esperienza nel bambino, alcuni pazieni ci sono stati affidatti sia dal chirurgo quando il paziente rifiuta la chirurgia, sia dal medico curante quando i trattamenti classici  sono inefficaci. L’invecchiamento della popolazione fa che prendiamo in carico un numero sempre più importante di questo tipo di pazienti. La prevalenza aumenta in effetti con l’età, Vanderpool [18] nota 6 % di scoliosi dopo 40 anni e 10% dopo 65 anni. Il sesso ratio è di 2 donne per 1 uomo.

L’aspetto estetico non è trascurabile, e la chirurgia anche praticata all’adolescenza non risolve tutto.   Edgar [2] ha dimostrato che la rappresentazione che hanno i pazienti del proprio corpo non è migliore dopo la chirurgia durante l’adolescenza. 82% degli adulti scoliotici non operati sono sposati contro 60% delle scoliosi operate all’adolescenza.

 

Questo convegno di Madrid è l’occasione di fare il punto sul protocollo e i risutati.

 

1.           FATTORI DI PEGGIORAMENTO DI UNA SCOLIOSI ALL’ETA ADULTA

1.1         Equilibrio frontal e sagittale

 

Il primo elemento è l’equilibrio. Si puo’ notare :

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Figura 3 – Squilibrio frontale

·      Squilibrio dell’asse occipitale in un piano frontale con translazione laterale delle masse rispetto alla linea di gravità. Si fa dal lato della convessità, è la SCOLIOSI DESASSATA. Lo spostamento laterale della regione lombo-pelvica spinge l’insieme del rachide toracico e cervicale dal lato dello squilibrio dal fatto della rigidità  impedendo la creazione di una contro-curva.

·      E’ la caduta o sbandata laterale. Il fianco concavo ed il torace s’incastrano nel bacino, l’anca convessa è in’adduzione, l’anca concava in abduzione. L’appoggio preferenziale si fa sull’arto inferiore dal lato della convessità, l’altro arto mettendosi in leggera flessione (figure 3).

 

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Figura 4 – Squilibrio sagittale

 

Squilibrio in un piano sagittale  rispetto alla linea Trago-Acromione-Trocanter-Malleole. Lo squilibrio si fa sempre con una proiezione del tronco in avanti. La cifo-scoliosi lombare prova una riorganizzazione dell’equilibrio a partire della retroversione pelvica. Le anche sono in estensione sotto un bacino retroversato, i femori sono orientati in giù e in avanti, le ginocchia e le caviglie compensano in flessum ed in talus,  il rachide toracico e cervicale cercano a raddrizzarsi in estensione nella misura in cui i muscoli lo permettono. La retroversione pelvica è limitata dall’artrosi dell’anca, il flessum del ginocchio  è male sopportato, il paziente utilizzerà un bastone. Il torace si telescopa nel bacino al livello della concavità respingendo le viscere in giù. Il paziente respira con fatica, i disturbi digestivi sono frequenti e l’iperpressione addominale favorisce i disturbi sfinterici. (figure 4)

 

 

La perdita della lordosi lombare ha moltiple cause :

Ø  Pizzicamento del disclo che diminuisce l’altezza anteriore,

Ø  Ipertrofia delle articolari posteriori e delle spinose che aumenta l’altezza posteriore,

Ø  Perdita della forza muscolare degli estensori. 

 

·      Nel piano orizzontale, esiste una rotazione della cintura scapolare tale che il paziente guarda la sua concavità. Il bacino è spinto dalla scoliosi lombare. L’emibacino convesso indietreggia e l’anca si mette in rotazione interna, mentre l’emibacino concavo avanza e l’anca si mette in rotazione esterna.

·      Sono essenzialmente le scoliosi toracolombari e le scoliosi lombare ad essere squilibrate. Dall’anziano, la rigidità impedisce il bacino di comportarsi come una contro-curva,  al contrario è spinto dalla scoliosi lombare. La stessa costatazione puo’ essere fatta al livello del rachide toracico.

 

 

Ad ogni occasione, quando si esamine un paziente, bisognerà prendere attentamente le misure delle freccie e almeno ogni cinque anni, fare una radiografia di controllo in modo a definire una prognosi di evolutività sapendo che quest’evolutività è la maggior parte del tempo caotica. La scoliosi doppia maggiore, bene equilibrata e per di più evolutiva dal bambino, lo è meno all’età adulta.

 

 

1.2         Scompenso discale

Il segno più caratteristico è la diminuzione di altezza che talvolta supera i 10 cm. E’ l’alterazione del disco che provoca la perdita della lordosi fisiologica e l’instabilità per distensione legamentaria.

 

1.3         Equilibrio muscolare

Esiste una perdita di forza del 2% all’anno dopo 60 anni, al livello delle fibre veloci. La resistenza è stabile. Le fibre lenti sono meno alterate.

Questa perdita di forza riguarda essenzialmente i muscoli estensori e glutei. I psoas possono essere asimmetrici nelle dislocazioni rotatorie. Questa perdita dei muscoli glutei è chiara quando realizziamo il gesso.

 

1.4         Gli altri fattori

Robin [15] su  554 scoliosi non nota relazione tra  osteoporosi e peggioramento della scoliosi.

 

La gravidanza e l’allatamento non sono fattori peggioranti della scoliosi. I dolori  tendono a diminuire dal fatto dell’impregnazione ormonale. Una scoliosi lombare non impedisce l’anestesia peridurale. Bisogna distinguere i bacini inclusi con deformazione ossea potendo rilevare di un cesareo  e i bacini esclusi non deformati.

 

L’iperlordosi in fine di gravidanza puo’ favorire il dorso piatto, è perchè raccomandiamo un mantenimento muscolare quotidiano dei muscoli addominali e del pavimento perineale. Bisogna controllare la presa di peso.

Dopo il parto, questa rieducazione sarà intensificata. Si insisterà sul risparmio del rachide controllando il modo di portare il bambino. In caso di allatamento, la dieta sarà ricca in sali minerali e proteine.

 

 

2.           LE FORME CLINICHE SECONDO L’ETA’

 

2.1         Dai 20 ai 30 anni : La SCOLIOSI DOLOROSA

75 % delle piccole scoliosi lombari sono dolorose, e soltnato 25% lo sono in caso di trattamento ortopedico conservativo durante l’adolescenza.

Si distinguono diversi casi secondo la localizzazione dei dolori :

 

Ø  Le rachialgie diffuse con contratture muscolari e talvolta bloccaggi. Sono spesso legate ad un diffetto di risparmio del rachide e all’interruzione dell’attività sportiva. Sono trattate con chinesiterapia, cambiamento del movimento professionale e ripresa dello sport.

Ø  Le lombalgie alte toraco-lombari con irradiazione al livello delle creste iliache. Sono da ravvicinare dello Disturbo Intervertebrale Minore (DIM) di Maigne e possono essere trattate colla medicina manuale.

Ø  Le lombalgie medio-lombari convesse. L’origine è piuttosto muscolare.

Ø  Le lombalgie medio-lombari concave. L’origine è piuttosto articolare posteriore.

Ø  Le lombalgie basse lombosacrali. L’origine è piuttosto legamentaria. E’ in questo caso che il trattamento ortopedico conservativo potrebbe essere indicato.

Non abbiamo nessun paziente in questa categoria, perchè le medicine e la chinesiterapia

Sollievano i pazienti.

 

2.2         Dai 30 ai 50 anni : La SCOLIOSI con INSTABILITA ANTERIORE DISCALE

Il paziente nota una diminuzione dell’altezza certe volte veloce. La menopausa col sindrome trofostatico puo’ favorire lo scompenso. Il trattamento ortopedico conservativo è indicato.

 

2.3         Dai 50 ai 70 anni : Le lesioni artrosiche posteriori e la DISLOCAZIONE ROTATORIA

La dislocazione rotatotoria è stata definita da Jean Dubousset [1] nel quadro di alcune deformazioni vertebrale congenitali o di alcune fibromatosi, come una lussazione laterale combinandosi ad una forte rotazione localizzata su 2 a 3 vertebre. Radiologicamente, si nota una perdita dell’alineamento armonioso dei corpi vertebrali e/o delle spinose.

Trammel [17] parla di olistesi rotatoria per 20 % di un gruppo di  636 scoliosi di età media 23 anni.

 

Alcune scoliosi lombare idiopatiche dell’adulto presentano un’aspetto identico e la loro evoluzione spesso velocissima evoa un caos vertebrale. In effetti, una banale discopatia ed un bloccaggio artrosico articolare posteriore possono in pocchi anni squilibrare un rachide.

Clinicamente,  Pritchett [14] nota 10 % di radicolalgie. I dolori bassi sacro-ileachi e coxo-femorali traducono lo scompenso del complesso lombo-pelvi-femorale.

Radiologiquement, on distingue :

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Figura 5 – Dislocazione rotatoria

Ø  la dislocazione aperta dal lato dello scivolamento, il corpo vertebrale gira dalla parte della convessità e si translata in un piano frontale. Nel piano sagittale, si nota una flessione del rachide. L’alterazione è massima al livello del disco.

Ø  La dislocazione chiusa realizza un pizzicamento dal lato dello scivolamento, una translazione ed un ribalto laterale. L’alterazione è massima al livello delle facette articolari (figura 5)

 

 

La TAC puo’ mostrare una sublussazione rotatoria delle articolari posteriori con pizzicamento dal lato dello scivolamento ed allargamento dell’interlinea della parte opposta.

 

La risonanza magnetica confermerà le anomalie discali e la loro distesa.

Il trattamento ortopedico conservativo tende a supplire la deficienza discale scaricando le pressioni di circa 30% e riequilibrando il rachide.

 

E’ in questa categoria che abbiamo il più di pazienti.

 

2.4         Oltre ai 70 anni : La CAMPTOCORMIA

Costituisce un’entità a parte. I pazienti perdono la muscolatura paravertebrale posteriore e  crollano in avanti e spesso da fianco. Pero’ in decubito la riduttibilità è totale. Trattandosi più di una cifosi che di scoliosi, non abbiamo incluso questi pazienti nel nostro studio.

 

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3.           IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO

 

Il trattamento ortopedico lionese delle scoliosi dell’adulto si rivolte alle scoliosi lombari e/o toraco-lombari primitive o degenerative dell’adulto e/o con instabilità dolorosa, evventualmente operate.

 

Si tratta di una protezione del disco e di una riequilibrazione tridimensionale del rachide. Il protocollo comporta la realizzazione di un busto gessato riduttore indossato almeno 3 settimane, poi adattamento di un’ortesi polietilene bivalva con accavallamento che verrà indossata almeno 4 ore al giorno.

 

 

3.1         PRINCIPI     

 

Ø  Il corsetto gessato è sempre realizzato prima dell’ortesi. Fisiologicamente, il scorrimento ottenuto permette di riaggiustare la lunghezza dei legamenti, indispensabile alla futura stabilità. Permette di valutare la parte meccanica dei dolori e la toleranza fisica e psicologica del paziente a questo tipo di trattamento.

Ø  Lo scarico è assicurato dal « pizzica-vite » laterale nel piano frontale, allorchè il piano sagittale è libero per evitare la pressione addominale.

Ø  La riequilibrazione è ottenuta grazie ad un calco fatto in leggera sospensione, in una posizione più vicina possibile del centro di gravità, senza cercare a corregere la scoliosi, ma dando priorità all’appiombo occipitale. Soltanto un’ortesi rigida permette di ridare lordosi al rachide lombaire, è perchè non si parla di lombostat elastici, inoltre male sopportati dal fatto della pressione addominale.

 

Il carattere attivo dell’ortesi è procurato dalla rigidità del materiale che diminuisce la pressone cutanea in auto-allungamento assiale attivo. Il corsetto fornisce un punto d’appoggio al livello della cintura pelvica per facilitare l’auto-grandimento.

 

 

3.2         OBIETTIVI

 

3.2.1        Antalgia

E’ ottenuta con :

- un massaggio locale cutaneo,

- uno scarico discale lombare,

- una riequilibrazione rachidia nel piano frontale e nel piano sagittale, 

- una limitazione delle amplitudini estreme.

 

3.2.2        Mezzi di rimoscolazione

L'ortesi rigida sollecita la muscolatura in auto-allungamento assiale attivo. Di maniera globale, facilita la riabilitazione. La chinesiterapia associata è indispensabile.

 

3.2.3        Estetica

L’ortesi permette di modellare il pizzica-vite. Si puo’ anche simmetrizzare la sagoma, per le deformazioni più importanti, con cuscinetto di schiuma nella concavità. 

 

3.2.4        Risparmio del rachide

Il « catenaccio » rachideo realizzato automaticamente dall’ortesi facilita l’aumatizzazione della triplice flessione ed il rafforzzamento della muscolatura degli arti inferiori.

 

3.3         Realizzazione del trattamento

 

Il trattamento è totalmente day-hospital.

Un ricovero in giornata è necessario per realizzare il busto di gesso, l’ortesi verrà fatta e controllata durante une consultazione.

 

3.3.1        RIDUZIONE GESSATA

 

Un corsetto gessato riduttore è fatto per tre settimane, in genere durante un periodo di dolori. Permette di valutare i risultati ; un’antalgia soddisfacente dovendo essere ottenuta dopo dieci giorni, pur continuando un’attività normale e non prendendo più medicine antalgiche.

 

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Figura 6 – Realizzazione del lombostat gessato

Il gesso è fatto in piedi. Una mentoniera stabilizza la testa.

Le mani sono incrocciate dietro la nucca per lordotizzare al massimo e ricuperare la proiezione del tronco in avanti.

Si modellano con cura, le creste ileache chiedendo al paziente un’estensione della cintura scapolare per realizzare uno scarico « a clessidra ». Bisogna evitare la proiezione del tronco in avanti conservando la verticalità dell’asse Trago-Acromione-Trocantero-Malleole. Nel piano frontale, e al contrario della scoliosi del bambino, non si cerca di corregere la scoliosi, ma lo squilibrio dell’asse occipitale. Il taglio deve permettere una flessione delle anche ai 90°. Un buon feltraggio migliora la toleranza e la stabilità. L’apertura posteriore non è indispensabile, ma preferiamo fare un’apertura in avanti più grande. (figura 6). E’ inutile fare un controllo radiologico sotto gesso,  la valutazione è clinica.

Il gesso è fisso non apribile. Nella nostra mente, deve riaggistare le tensioni legamentari. Inoltre, il ricovero essendo di 2 ore circa per fare il gesso, siamo assicurati dell’accettazione.

Chiediamo al paziente di continuare una vita normale col gesso.

 

3.3.2        ORTESI

Ø  E’ realizzata dopo calco elettronico, subito dopo rimozione del gesso. Il calco è realizzato esattamente come il gesso riduttore in lordosi, cercando di modellare accurattamente la cresta ileaca, per l’apparecchiatore, e riequilibrando gli appiombi.

Ø  L’apertura è antero-laterale per evitare una mobilità al livello vertebrale.

Ø  L’altezza anteriore varia secondo il sedile, il dolore e la proiezione del tronco in avanti : appoggio sterno-clavicolare (sopra il petto) per la forte proiezione del tronc in avanti tipo camptocormia.

Ø  Negli altri casi, l’appoggio è generalmente condro-costale e risale talvolta al livello xifoideo.

 

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Figura 7 – Ortesi polietilene bivalva con accavallamento

Ø  Al livello posteriore, l’appoggio sacrale è alto, perchè si cerca di anteversare il bacino, in genere S2. L’appoggio toracico si trova in T7, sotto la punta delle scapole che stimolerà nel senso dell’estensione. Come lo abbiamo visto per il gesso, l’appoggio posteriore alto puo’ essere asimmetrico, più alto dal lato della convessità per riequilibrare frontalmente il rachide.

Ø   L’ortesi di contensione bivalva con accavallamento, è realizzata in  polietilena di 3mm con doppio spessore laterale dal fatto della sovrapposizione per un migliore scarico e contensione laterale. 

Ø  Quando per una persona anziana, è necessario un appoggio sterno-clavicolare è, si puo’ utilizzare un polietilena di bassa densità che migliora la toleranza e permette una chiusura anteriore. Il plexidur più spesso e più rigido non è utilizzato per gli adulti (figura 7).

 

L'ortesi è indossata almento 4 ore al giorno e non è mai indossata la notte.

Un primo controllo è fatto 6 mesi dopo la consegna del materiale, poi a 2 anni, a 5 anni poi ogni 5 anni.

 

3.3.3        CHINESITERAPIA

 

L’ideale è di intervenire quando il rachide inizia a squilibrarsi o a diventare doloroso, cio’ che traduce un’instabilità. La progressione terapeutica è classica :

 

 

3.3.3.1   OBIETTIVI

 

Gli obiettivi sono :

- sollievare il dolore,

- evitare l’atrofia muscolare e al contrario stimolare la muscolazione paravertebrale,

- favorire lo snellimento in auto-allungamento assiale attivo, 

- correggere gli squilibri statici, 

- sviluppare i compensi al livello degli arti inferiori e superiori, 

- stimolare i meccanismi di equilibrazione del rachide.

 

3.3.3.2  RIEDUCAZIONE SOTTO GESSO

 

1a settimana

La rieducazione deve andare nel senso dell’antalgia ed è realizzata in decubito con trazioni leggere, e lavoro a irradiazione dei pelvi-trocanterici. Si controllo il respiro a causa della limitazione addominale e si correggono i difetti di respirazione toracica insistendo sull’espiro con sollecito degli addominale in corsa interna.

 

2a settimana

Per la rieducazione, sono esercizi di scioltezza al livello dell’angolo ileo-lombare, permette un modellaggio della gibbosità, un’allungamento assiale in posizione seduta. Il gesso sarà spesso infeltrito.  

 

3a settimana

La rieducazione è più globale, più generale, più tonica, meno sostenuta. Le cinture scapolare e pelvica verrano utilizzate come braccia di leva. Le sedute si fanno in piedi.

 

3.3.3.3  RIEDUCAZIONE SOTTO CORSETTO

 

Innanzi tutto, si determinerà il senso sagittale del lavoro muscolare, generalmente in lordosi per le scoliosi lombari e toraco-lombari.

Per ogni seduta, si ritroverà la progressione in decubitoà, in posizione seduta, poi in piedi.

Ecco alcuni esempio di esercizi di base.

 

3.3.3.3.1           SCHIVATA DELLA GIBBOSITA’

Dopo avere ricentrato il rachide rispetto alla verticale nel piano sagittale e nel piano frontale, si chiede al paziente di schivare l’appoggio ortetico al livello della gibbosità e si controlla manualmente il movimento. Evitare di tonificare il trapezio spesso già in contrazione.

 

3.3.3.3.2           MESSA IN TENSIONE SAGITTALE DELLE CINTURE      

Si realizza una messa in tensione delle cinture con esercizi di scioltezza della muscolatura della catena posteriore, pur evitando l’iperestensione della nuca. Allo’occasione di quest’esercizio, si insiste sul lavoro respiratorio.

3.3.3.3.3           AUTOGRANDIMENTO

Puo’ farsi in posizione seduta utilizzando un sistema propriocettivo su una tesa. Un controllo sonoro e luminoso averte il paziente. In fine di esercizio, si mette tra la testa e la tesa, un cuscino realizzando una stimolazione propriocettiva, e si completa l’autograndimento con un’irradiazione degli arti superiori.

 

3.3.3.3.4           MEMORIZZAZIONE DELLA POSTURA

L’esercizio puo’ essere più globale con sviluppo dei compensi  al livello degli arti  inferiori. La posizione di partenza è ginocchia flesse in auto-allungamento assiale attivo, gli arti superiori prendono appoggio sulla spalliera. Si chiede al paziente di mettersi in piedi, verso una posizione di « grand porter ». Si sviluppa cosi il quadricipite  il quale sarà il muscolo chiave del risparmio del rachide.

 

3.3.3.3.5           RAFFORZZAMENTO DEI MUSCOLI DEBOLI : QUADRICIPITE, ADDOMINALI

Il lavoro potrà essere iniziato in decubito. Il catenaccio lombare è assicurato dal corsetto. Questo lavoro isometrico si associa ad una messa in tensione della catena posteriore ed a una espirazione. Si completa quest’esercizio con una stabilizzazione della cintura scapolare con un bastone e un controllo della rotazione dell’anca con un pallone tra le ginocchia. La sollecitazione degli obliqui è ottenuta con una spinta statica laterale. Abbassando progressivamente gli arti inferiori, si sollecita ugualmente il destro anteriore. La muscolazione sarà isometrica in contrattato-rilassato al livello della catena anteriore.

 

3.3.3.3.6           STIRAMENTO DEI MUSCOLI FORTI : ISCHIO, PELVI-TROCANTERICI

Si inizia dall’incrocio lombo-pelvi-femorale con stiramento del tricipite e degli ischio-glutei su catenaccio lombare controllato. Si stira ugualmente il psoas e il destro anteriore. Si puo’ sollecitare la catena anteriore con spinte del bacino.

 

I glutei ed il gran’ dorsale sono sollecitati in procubito, insistendo sul controllo della lordosi cervicale. In posizione seduta, si stira la catena anteriore aggiustando la coxo-femorale.

 

Lo stretching unilatéerale potrà ugualmente essere controllato a casa, su una marcia di scala. L’esercizio alla sbarra permette ugualmente uno stiramento globale.

 

3.3.3.3.7           RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

Su pallone di Kleinvogelbach, si fa un trasferimento del peso del corpo in ogni piano, insistendo sul rilassamento del tono ed il controllo del respiro. Si aumento la tonicità con movimenti di postura, da sdraiato ad in piedi ed aggiungendo pesi. A questi esercizi di stiramento locali, si aggiunge un lavoro propriocettivo globale per preparare l’ablazione del corsetto.

 

3.3.3.4   RIEDUCAZIONE SENZA CORSETTO

La rieducazione sarà fatta senza corsetto  appena la fasi precedente è perfettamente controllata. 

Le tensioni muscolari saranno levate col massaggio riflesso.

Insistiamo sull’esercizio di scasso dei spinali. Il tratto riflesso scende sul quadrato delle lombe che separa in due parti, liberando l’ileaca della gabbia toracica. Si scende in avanti verso gli obliqui ed il psoas.

La posizione sarà adattata secondo l’origine dei dolori :

·      in caso di discopatia, la rieducazione sarà fatta in lordosi fisiologica, piuttosto in piedi.

·      In caso di sovraccarico delle articolari posteriori, la rieducazione sarà realizzata in lordosi corretta in posizione sdraiata, gambe flesse o in posizione seduta.

·      In caso di sindrome misto, la rieducazione sarà fatta in auto-allungamento assiale attivo o decoattazione globale su tavolo d’inversione.

·      Si realizzerà in alternanza, una rieducazione a base di stiramenti della catena posteriore e una rieducazione di rinforzamento muscolare posturale e globale.

I quadricipiti sono da lavorare in dinamica. I spinali sono lavorati in isometrica eccentrica secondo l’evolutivià della scoliosi : ecentrica in caso di stabilità e di dolori, concentrica in caso di peggioramento.

Gli addominali devono sempre essere in contrazione in sinergia coi muscoli perineali donde evitare l’intemperenza.

Il modellaggio manuale della gibbosità si fa in procubito con un cuscino sotto il torace.
Sull’ispirazione, si apre la concavità a sinistra e si modella la gibbosità sull’espirazione. Il respiro è accoppiato allo stiramento dei pettorali in modo ad aprire l’angolo acromio-costale.

Min MEHTA ha messo a punto un movimento di rieducazione detto Shift.

Si tratta di un movimento di translazione e di estensione ripetuto ogni ora. Statisticamente, si modifica significativamente l’evoluzione lineare all’età adulta di queste scoliosi.

 

I CONSIGLI

Si insiste su  :

·      L’aggiustamento podale dei squilibri con compenso frontale de 5 mm se si riequilibra nello stesso tempo il bacino e l’asse occipitale. Nel piano sagittale, si puo’ portare scarpe con tachi dai 3 ai 5 cm per diminuire una cifosi lombare.

·      L’igiene alimentare tende a limitare il sovraccarico ponderale.

·      L’igiene posturale riguarda essenzialmente il posto di lavoro.

·      La pratica regolare di un’attività fisica all’aperto è indispensabile.

 

LE DIFFICOLTA’

Una mobilizzazione troppo importante delle strutture passive rischia di provocare una ripresa evolutiva della scoliosi, bisogna quindi evitare gli esercizi di scioltezza in posizione estrema e realizzare gli stiramenti nel senso assiale e nella posizione più vicina di quella dell’immobilizzazione ortopedica. Il respiro toracico alto è meno economico del respiro addominale classico, e bisogna insistere sul miglioramento della capacità vitale.  Trattandossi abitualmente di scoliosi lombari, i rischi di peggioramento della scoliosi  all’inspirazione sono minime, tuttavia bisogna evitare il soffiattone.

Sempre nel caso delle scoliosi lombari, il gesso corto è asimmetrico, ma va nel senso della riequilibrazione del rachide, communque sempre dare attenzione all’equilibrio della cintura scapolare.

 

4.           RISULTATI

Abbiamo selezionato, a posteriori, ma in modo esauriente 33 pazienti, 30 donne e 3 uomini tutti trattati alla Clinica del Parco a Lione e per i quali disponiamo di un’indietreggiamento di più di 5 anni (Tabella I).

 

I criteri di studio sono :

-          L’angolazione Cobb della scoliosi

-          L’asse occipitale per la sbandata frontale (in mm)

-          La freccia in T1 per la proiezione anteriore del tronco (in mm)

-          La gibbosità (in mm)

-          Le  conclusioni al momento dell’ultimo controllo.

 

Nom

Età inizio TT

Indiet.

Ang iniz

Ang fine

AO iniz

AO fine

T1 iniz

T1 fine

Gibb iniz

Gib fine

Commenti

ALT Michelle

68

5

13

3

0

30

40

40

15

15

Ne supporte pas les anti-inflammatoires

ANG Marie Claude

63

7

45

40

60

25

80

70

30

15

Orthèse portée le matin - va bien

APP Gabrielle

33

5

20

23

0

0

40

30

28

7

4 grossesses - va bien

BAD Raymonde

77

5

45

42

50

40

300

250

40

15

Corset porté en permanence - va bien

BER Eliane

75

5

16

22

40

30

30

40

7

10

Corset porté 2 heures par jour - va bien

BIR Evelyne

40

6

10

3

0

10

40

40

10

3

Travaille avec le corset - sport : marche et natation

BLA Nicole

49

5

21

13

60

40

80

70

12

0

Corset porté toute la journée

BRE Laurence

43

6

63

52

30

40

40

35

40

20

Corset porté à la demande, quelques douleurs en fin de journée

CAN Marguerite

66

5

33

20

20

6

30

20

10

15

Corset porté à la demande - se sent bien avec

CHA Emilienne

63

6

35

38

0

0

80

80

30

15

Corset porté toute la journée marche moins : coxarthrose

DER Marie Elisabeth

51

5

28

23

30

20

30

30

10

3

Va mieux, soulagée par inversion vertébrale

DUP Gilbert (M)

46

5

21

18

0

10

50

40

10

12

En complément d'une chirurgie canal lombaire étroit

DUP Jocelyne

64

7

62

55

0

0

30

20

25

25

Corset porté en moyenne 4h / jour

FAY Elise

60

5

25

20

20

30

40

35

10

5

Disparition de la sciatique, le corset n'est plus porté

GIR Yvette

63

8

43

50

0

0

60

50

20

35

Réfection orthèse - amaigrissement thyroïde

JAC Claude

66

7

47

40

0

0

35

30

20

12

Port quotidien

JOU Emma

67

5

48

67

30

0

50

35

20

20

Port 6h/jour, ne peut pas se redresser sans corset

KOH Charlotte

64

8

44

48

60

0

180

150

35

30

Orthèse portée jour et nuit

MAR muriel

47

6

25

17

0

0

20

25

20

3

Disparition totale des douleurs, fait de la natation

MOI Marie Thérèse

63

5

15

8

40

0

60

30

5

0

Ne porte plus le corset va bien - arthroplastie hanche gauche

MOR Jeannette

71

6

75

77

40

30

60

50

70

65

Va bien corset porté 2h/jour

MOU Maryvonne

73

6

48

44

40

15

50

55

15

25

Va bien port en cas de douleur

NEY Aline

52

5

36

35

0

20

40

50

20

15

Fatigabilité, très gênée par l'arthrose du genou

PER Eliane

63

8

54

62

0

20

50

60

40

30

Corset porté 4 h/jour, vie active

PIL Lucienne

69

5

48

52

20

0

60

50

45

40

Corset moins porté -descente vésicale opérée

RAU Marina

51

6

54

47

30

0

40

40

25

15

Va bien - port 2h/jour

REN Jacques (M)

61

6

18

12

60

40

80

70

5

0

Va bien - ne porte plus l'orthèse

ROM Louis (M)

60

5

63

54

0

0

60

50

30

25

Corset porté toute la journée - quelques douleurs lombo-sacrées

RUS Frances

65

5

18

20

40

20

40

40

10

10

Va bien - le corset n'est plus porté

THI Henriette

68

5

30

32

20

0

90

90

40

35

Port 4h/jour - Impression d'une accentuation de la cyphose

TRU Denise

68

5

65

70

0

0

70

80

35

25

Port de l'orthèse toute la journée

VES Noëlle

48

6

17

8

0

0

35

20

5

5

Radiculalgies - reprise du traitement conservateur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Moyennes

60

5,75

37,03

34,84

21,56

13,31

62,18

55,46

23,03

17,18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ø  Per definizione tutti i pazienti di questa serie hanno avuto sollievo dei dolori ; nessuno indossa un corsetto senza risultato significativo. I rischi di  «over treatment»  sono nulli, prova della possibilità di sollievo apportato col gesso.

Ø  Tutte le angolazioni di scoliosi sono stabilizzate trane per due casi in cui la progressione è evidente : Emma JOU (evoluzione dai 48° au 67° in cinque anni, nonnostante un porto di corsetto 6 ore al giorno) ed Eliane PER (evoluzione dai 54° ai 62° in 8 anni nonnostante un corsetto indossato 4 ore al giorno).

Ø  Lo squilibrio frontale dell’asse occipitale è stato migliorato in tutti i casi.

Ø  La proiezione del tronco in avanti è stabile o migliorata in tutti i casi.

Ø  La gibbosità è ugualmente migliorata, anche per i due casi in cui l’angolazione progredisce, cio’ che conferma l’ottimo modellaggio realizzato dall’ortesi. 

 

5.           DISCUSSIONE

 

5.1         Età al momento del trattamento

Al contrario delle instabilità lombari senza scoliosi che sopraggiungono tra 35 e 45 anni, i trattamenti sono stati in media realizzati all’età di 60 anni.

 

5.2         Pessima adattazione della muscolare

E’ una critica frequente dei corsetti. Infatti, il trattamento ortopedico conservativo non sopporta l’approssimazione. E’ un lavoro di equipe, si integra con una specifica chinesiterapia,  il proseguimento di un’attività normale e la pratica regolare di un’attività fisica.

5.3         Sollievo dei dolori

Il trattamento ortopedico conservativo è sovrapponibile a quello che realizziamo per le instabilità lombari dolorose, è quindi logico che funzioni nel caso delle scoliosi primitive scompensate e delle scoliosi degenerative.

5.4         Miglioramento estetico

E’ logica, il corsetto ortopedico essendo il migliore mezzo di modellare un torace. Il risultato si mantiene 5 anni dopo l’inizio del trattamento.

5.5         Complementarità con la chirurgia

Il trattamento ortopedico conservativo non dev’essere un’alternativa alla chirurgia. La logica impone una progressione nel trattamento : controllo, chinesiterapia, medicinali, ortopedia conservativa, chirurgia. Le buone indicazioni chirurgicali riguardano le scoliosi degenerative non sollievate col gesso, oppure sollievo col gesso, ma non abbastanza col busto e soprattutto il restringimento del canale. Puo’ anche essere utilizzato in complemento della chirurgia.

 

6.           CONCLUSIONE

 

Il trattamento ortopedico conservativo delle scoliosi degenerative che siano primitive scompensate o denovo, è bene sopportato e meriterebbe di essere proposto in prima intenzione prima una chirurgia difficile. Il più importante nella scoliosi degenerativa è quello che non si vede alla radiografia, cioè le strutture muscolo-legamentarie paravertebrali ed il disco intervertebrale. L’evoluzione veloce e spesso imprevedibile con dolore e squilibrio posturale dell’asse del rachide necessita controlli regolari di tutte le scoliosi all’età adulta almeno ogni cinque anni. Quando è bene sopportato, il trattamento ortopedico conservativo da buoni risultati al livello del dolore e dell’aspetto estetico con riequilibrazione assiale e modellaggio della gibbosità.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

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Centro Europeo della Colonna Vertebrale - Lyon -

Questa pagina è stata aggiornata il 20 marzo 2010