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1° publicazione :  rivista Kinesiterapie Scientifica n° 157 aprile 1978 p 77-82
Relazione realizzata nel quadro delle Giornate Nazionali dell'Istituto Nazionale di Kinesiterapia (INK)
Pierre STAGNARA, Jean-Claude de MAUROY.

Le deformazione antero-posteriori del rachide. Esame clinico e radiologico di un  cifotico essenziale.  

1) Esame clinico

L'esame clinico di un cifotico seguirà i dati dell'intervista : da quando il paziente ha un cattivo atteggiamento ? esiste un peggioramento recente ? ci sono dolori ?

L'esame del rachide sarà sempre preceduto dalla misura dell'altezza in piedi, ed evventualemente seduto, e dal peso.  Dal bambino, la valutazione dei segni di pubertà con esame della pilosità pubica ed ascillare, dei seni o della  verga, verrà ritrascrita secondo la cotazione di Tanner. Un'esame generale completerà sempre l'osservazione : cardiaco (limiti della rieducazione in caso di insufficienza), respiratorio (adattazione della rieducazione respiratoria in caso di sindrome ostruttivo asmatico associato), digestivo (compressione addominale al momento del trattamento con gesso), dermatologico (allergie cutanee e rischi di peggioramento del ricambio venoso per compressione pelvica), generale (metastasi vertebrale di un cancro), neurologico (sindrome di compressione midolare delle cifosi congenite). 

L'esame clinico del rachide richiama soprattutto i dati dell'ispezione.  L'esame sarà statico poi dinamico, verrà realizzato in piedi, seduto, in decubito, poi in "fondo tavola". L'esame sarà sempre globale : comporta la valutazione dell'equilibrio del bacino, della lordosi lombare, della cifosi dorsale e della lordosi cervicale, lo sguardo dev'essere all'orizzontale.

1.1 - ESAME STATICO IN PIEDI

Il soggetto è messo "sull'attenti", gambe tese, piedi scalzi uniti dai  talloni  all'ultima dita. Quando si tratta di un bambino, l'esaminatore starà attento a riportare le ginocchia  in estensione completa. Gli si chiede di lasciare pendere gli arti superiori "braccia ciondoloni" nell'attitudine di riposo della cintura scapolare in rotazione nulla. Le mani devono essere messe sulla faccia antero-esterna delle coscie. La direzione dello sguardo è orizzontale.

 L'esaminatore si mete di profilo confronto al paziente, e valuterà innanzi tutto l'aspetto morfologico.

3 elementi sono caratteristici :

• L'armonia generale del soggetto

(per alcuni il canone umano corrisponde al periodo greco classico, o ai disegni di Leonardo di Vinci)

• Il tipo morfologico secondo la classificazione di Delmas : 

- Rachide con minime curvature :

la base sacrale si avvicina all'orizzontale, la cifosi dorsale e la lordosi lombare sono poco accentuate. Si parla talvolta di dorso piatto.

- Rachide a curvature accentuate ribalzo del bacino in avanti, s à courbures accentuées bascule du bassin en avant, forte insellatura lombare, dorso tondo e talvolta collo proietato in avanti.

- Rachide a curvature medie si situa tra questi tipi estremi e corrisponde alle descrizioni anatomiche abituali.

In alcuni casi estremi, la curva dorsale puo' essere lordotica, si parla allora di inversione vertebrale.

 • La localizzazione delle curve con precisazione dell'apice della cifosi ; si distinguerano quindi le curve cifotiche dorsali alte, dorsali medie, dorsali basse, dorso-lombari e totali : dorsale e lombare.

Alcuni autori considerano inutile effetuare le misure cliniche e consigliano sistematicamente di ricorrere alla radiografia quando la schiena  di un paziente sembra troppo curvo. Oltre ai rischi di irradiazione conseguenti alla moltiplicazione degli esami radiologici, si deve sempre dare la preferenza alla clinica ; in effetti, da una parte l'esperienza conferma la fiabilità dei risultati quando la tecnica è precisa, d'altra parte la posizione nella quale vanno realizzate le radiografie,  variabile da un manipolatore all'altro, influisce l'aspetto morfologico.

Queste misure sono ottenute in confronto ad una verticale di riferimento. Un filo di piombo va avvicinato alla schiena del soggetto e mantenuto tangente all'apice della cifosi. In assenza di deviazione frontale, questo filo di piombo centrato sulla protuberanza occipitale si proieta sulle spinose, il solco inter-gluteo e le 2 maleole interne.
 

Si nota : 

- la o le spinose tangenti al filo di piombo,

- la distanza dal filo di piombo alla spinosa di C7 cio' che permette di valutare la proiezione in avanti della cerniera cervico-dorsale : freccia cervicale.

- La distanza  dal filo di piombo all'apice della cifosi (quando il filo di piombo non è tangente) notando la spinosa corrispondente.

- La distanza del filo di piombo  all'apice della lordosi, cio' che corrisponde alla freccia lombare.

- La distanza del filo di piombo al fondo del solco inter-gluteo (quando non è tangente).

Per misurare le distanze, si utilizza sia un metro rigido, sia la punta smussata di una squadra graduata a partire dell'estremità.

Queste misure sono ritrascrite su un schema tampone che facilita il paragone dei successivi esami.

I riferimenti abituali sono : 

C7 : prima spinosa sporgente alla base del collo,

D7 : spinosa che passa dalla linea giungente alla punta delle scapole,

L3 : spinosa che passa dalla linea che giunge le creste ileache, 

S2 : cima del solco inter-gluteo.

Questi riferimenti possono variare, e il conto esatto per una misura precisa è sempre preferibile.

Sin dall'esame in piedi, gli atteggiamenti abituali si valutano : rigido e compassato, rilassato e ipotonico, o atteggiamento naturale di chi è maestro del proprio corpo.

La freccia della cifosi è ottenuta dividendo per 2 la somma delle freccie di lordosi cervicale e lombare. In caso di proiezione globale del tronco in avanti, quando l'apice della cifosi non è tangente al filo di piombo, si diminuirà la lordosi cervicale e lombare di questa misura.

Esempio :

C7 : 70  +  L2 : 60   =  65 mm (freccia di cifosi) se il filo di piombo è tangente in T6 e S2

(C7 140 - T6 30) = 110 + (L2 60 - T6 30) = 30  la freccia di cifosi è  70 mm se si nota una distanza  T6 30 mm

1.2 - ESAME DINAMICO IN PIEDI

L'esame delle amplitudini globali puo' essere attivo o passivo. 

Comprenderà l'amplitudine globale dei movimenti della colonna toracica e lombare da  C7 a SI nei 3 piani dello studio : sagittale, frontale, e rotazione.

Nel piano sagittale : estensione e  flessione del rachide. In posizione estrema, si nota l'angolazione della destra che giunge la testa del cotile al trago confronto al riferimento verticale : filo di piombo sul trago dell'orecchia, la verticale raggiunge la parte anteriore del moncone della spalla, il bordo anteriore del gran trocantero, per finire sull'articolazione  calcaneo-cuboidea. Di solito :  S 30-0-95 sia un'estensione di 30° e una flessione di 95°.

Nel piano frontale : inclinazione laterale sinistra poi destra del rachide. In posizione estrema, si nota l'angolazione della destra che giunge  C7 a SI confronto alla verticale di riferimento. Di solito : F 30-0-30 sia un'inclinazione laterale sinistra poi destra simmetrica di 30°

Nel piano di rotazione : in posizione estrema, si nota la rotazione della cintura scapolare (spalle sempre mantenute in posizione neutra) in confronto alla cintura pelvica. Di solito :  R 45-0-45 sia una rotazione a sinistra poi a destra simmetrica di 45°. 

Alcune misure funzionali devono essere segnalate :

• Distanza ditta-pavimento in flessione massima gambe tese.

Questa distanza è un compromesso tra elasticità rachidea e sotto pelvica, e fornisce una valutazione facile dei limiti di flessione del rachide, a condizione che non esista rigidità delle anche associata.

• Test di Schober dorsale

Si misura la distanza Dl-D12 con un metro a nastro ; il soggetto essendo al riposo, poi in iperflessione, la nuova misura dimostra un'accrescimento della distanza di circa 3 a 4 cm.

• Ampliazione toracica

Differenza del perimetro toracico al livello dei capezzoli tra un'ispirazione e un'espirazione forzata. Si potrà ugualmente misurare l'ampliazione toracica al livello ascellare e xifoideo.

L'esame dinamico verrà sempre completato da un controllo della deambolazione. Valutazione :  

della snellità globale con libero giocco delle cinture scapolari e pelviche in un piano orizzontale (passo pelvico e scapolare), 

della rotazione interna degli arti superiori e inferiori con ipotonia o retrazione degli elementi muscolari posteriori, 

dell'oscillazione sagittale degli arti superiori,  

del respiro ampio o superficiale con blocco del diafragma 

1.3 - ESAME IN POSIZIONE SEDUTA

La posizione seduta utilizza un'appoggio con l'intermediario di due zone, l'una ischiatica, l'altra podale. La posizione seduta abituale è estremamente variabile da un soggetto all'altro. Di solito, esiste una diminuzione della lordosi lombare e una correzione della cifosi dorsale. In questa posizione, la pigmentazione in riguardo di alcune spinose informa sulla localizzazione dell'apice della cifosi (cifosi dorso-lombari delle malattie di  Scheuermann).

La posizione seduta astenica, gommiti flessi a 90° che riposano a meta-coscia accentuerà i difetti.

1.4 - ESAME IN DECUBITO DORSALE

La riduttibilità dorsale puo' essere ciffrata secondo il metodo di Troisier. Il soggetto è  steso su un piano duro, in tal modo che D1 sia all'appiombo del bordo del tavolo. Un aiutante mantiene le anche flesse al massimo sulla pancia e appoggia leggermente al livello dell'articolazione sterno-clavicolare. L'esaminatore mantiene solo la testa in posizione neutra e misura con una regola graduata la distanza D1 - bordo del tavolo.

1.5 - ESAMEN IN FONDO TAVOLO

Il soggetto si mete pancia in giu' in fondo del tavolo di esame, i piedi sono per terra e le ginocchia flesse cio' che distende i flessori di anca.

Questa posizione correge la lordosi lombare e basta chiedere al paziente di rialzare il tronco  per valutare ugualmente  la riduttibilità della cifosi. E' in questa posizione che verrano fatti gli altri tempi dell'esame clinico del rachide dorsale : 

- palpazione dei tegumenti, dei muscoli, delle spinose,

- percossa delle spinose,

- mobilizzazione dei corpi vertebrali

1.6 - ESAME  FOTOGRAFICO

Fa parte dell'esame clinico. Una foto del soggetto in piedi di profilo nella posizione definita per l'esame clinico è in regola sufficiente. Quando esiste un'anomalia della posizione seduta, una fotografia del soggetto seduto di profilo in attitudine astenica permette di obiettivare l'alto della cifosi in tale attitudine.

La foto di profilo chinato in avanti, mani giunte sarà utile quando esiste una cifo-scoliosi.

- permettere la valutazione angolare della curva cifotica.

- descrivere le malformazioni congenite o le lesioni distrofiche di Scheurmann.

2) Esame radiologico

2.1 - SCOPI DELL'ESAME RADIOLOGICO

- ottenere un documento oggettivo della statica del rachide.

- valutare la maturità ossea con lo studio dei listelli.

- valutare la ridutibilità della cifosi.

- giudicare la trasparenza ossea (osteoporosi) o le lesioni osteomalaciche.

2.2 - TECNICHE DI PRESA DELLE RADIOGRAFIA

La lastra iniziale dev'essere di dimensione 30 x 90 in teleradiografia (distanza tubo - scherma di 3 metri). Una griglia a scherma progressivo compenserà l'importanza delle parti morbide al livello della regione lombare e del bacino. Si favorirà la penetrazione alla spalle del contrasto (aumento dei Kg e diminuzione dei mAs). 

In seguito, i controllo radiologico si farà con lastre 36 x 43 con tubo alla distanza di 1 metro e irradiazione meno importante.  

 

Riferimento in posizione verticale

La posizione clinca "braccia pendenti" sarebbe quella ideale, ma la proiezione del braccio e dell'avvanbraccio sul rachide rende difficile la lettura della lastra, è perchè abbiamo cercato la posizione più avvicinante.  

1°) Braccia verticali

Clinicamente questa posizione è troppo corretta, in effetto si constata una diminuzione della cifosi con aumento leggero della lordosi.

2°) Mani incrociate dietro la nuca.

Questa posizione correttrice della cifosi puo' essere avvicinata a quella precedente, la lordosi cervicale essendo maggiormente accentuata.

3°) Braccia tese all'orizzontale.

Questa posizione provoca uno squilibrio sagittale con proiezione dell'apice della cifosi indietro e disarmonia globale.

4°) Braccia incrocciate in avanti.

La disarmonia va accompagnata da un'aumento della lordosi..

5°) Avambraccia orizzontali e mani poggiate su un supporto.

Questa posizione si avvicina di più alla posizione clinica, ed'è quindi lei che ci servirà di riferimento.

 

Riferimento in posizione seduta

Quest'esame è utile per soggetti che soffrono di deformazioni, anomalie o retrazioni degli arti inferiori. Di solito la lastra va realizzata in posizione astenica.

Riferimento in decubito dorsale Test di riduttiiblità

La lastra semplice del soggetto in decubito dorsale riveste poco interesse, invece la riduttibilità globale si valuta facilmente con una radiografia in posizione orizzontale del soggetto coscie flesse, cio' che permette una retroversione del bacino e una correzione della lordosi ; l'appoggio delle spalle sul tavolo corregge la cifosi. Un cuscino  messo sotto l'apice della cifosi faciliterà la lettura delle lastre.

2.3 - MISURE RADIOLOGICHE

Per misurare le curve sagittali, si sceglie le vertebre più inclinate sull'orizzontale, sono le vertebre limiti delle curve. L'angolo tra il piatto superiore della vertebre limite superiore, e il piatto inferiore della vertebre limite  inferiore è caratteristico della deformazione. In pratica, le 2 prime vertebre dorsali sono spesso difficili da identificare sulle lastre, utilizziamo di solito D4 come vertebre limite superiore della curva. Per una cifosi dorsale la vertebre limite inferiore sarà D12, per una cifosi totale, una vertebre lombare.

Fasi d'ossificazione dei listelli (de 0à5)

fase 0 : listello invisibile

fase 1 listello puntiforma fase 2 : listello completto e libero

fase 3 : saldatura iniziante fase  4 : saldatura subtotale

fase 5 : muro  anteriore  completto ossificato.

 

 Per le cifosi essenziali, la vertebre situata all'apice della cifosi serve di riferimento per le fasi di ossificazione.

2.4 - LE TOMOGRAFIE

Sono raramente utilizzate per le cifosi essenziali.

In conclusione

Ci è stato spesso rimproverato "di inibire i chinesaterapisti "insegnando loro a misurare col filo a piombo. Senza volere entrare nella polemica che oppone gli adiacenti della rieducazione classica e quelli "dell'anti-ginnastica", ci sembra fondamentale  qualsiasi sia il trattamento utilizzato, di sapere da dove veniamo e dove andiamo. Forse cosi si potra' calcolare "la morfologia perfetta".

In parallele, ci pare indispensabile costituire un'atlas morfologico a partire di una grande serie di soggetti come è stato realizzato per il peso e l'altezza, forse allora si potrà realmente parlare di ipercifosi.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

P. STAGNARA - Déviations et déformations sagittales du rachis - Encyclopédie Médico-Chirurgicale Appareil Locomoteur 15865 E10, Paris, 1977.

P. STAGNARA - Les déformations sagittales - Encyclopédie Médico-Chirurgicale Radiodiagnostic 31131 C10 et E10, Paris, 1971.

STAGNARA P., DE MAUROY J.C. et VILLARD B. - Traitement des cyphoses régulières - Ann. Méd. Physique XVIII (3) : 1-16, 1975.

TROISIER O. - Sémiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis - Paris, Masson, 1973.

RUSSE O., A. and GERHARDT John - international SFTR Method of Measuring and Recording Joint Motion (International Standard Orthopaedic Measurements) - Bern, Stuttgart, Wien ; Ed. Hans Huber, 1976.

Centro Europeo della Colonna Vertebrale - Lyon -

Questa pagina è stata aggiornata il 20 marzo 2010