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FORMAZIONE   PROFESSIONALE  A DISTANZA IN MEDICINA ORTOPEDICA

 PROGRAMMA DETTAGLIATO  DESTINATO AI  FISIOTERAPISTI, DOTTORI IN SCIENZE MOTORIE, CHINESIOLOGI.

 Sotto il patrocinio del:

- Centro Europeo della Colonna Vertebrale –

   sede : Clinique  du Parc  84, Bd des Belges   -  69006  LIONE

- Centro Kinesiterapico Lionese –

   sede : Via  B.  Ricasoli ,55  -  90139 PALERMO

 Esperti Formatori :

- Dottore Jean Claude de Mauroy: responsabile del Servizio di Medicina Ortopedica –Clinique du Parc Lione, Presidente del Centro Europeo  della Colonna Vertebrale – Francia.

- Prof. –TdR Gioacchino Ferracane: Direttore tecnico del Centro Lionese  di Palermo, Responsabile organizzativo UNC  Palermo.Socio fondatore e benemerito  del GRUPPO DI STUDIO DELLA SCOLIOSI.

 

Obiettivi del corso:


- Fornire ai professionisti della salute tutti gli elementi clinici che permettano di trattare i  pazienti nelle condizioni ottimali,

- Fornire ai professionisti della salute tutti i programmi rieducativi del Centro Europeo  della Colonna  Vertebrale – Francia  che sono certificati da più di  30 anni  d’esperienza,

- Insegnare ai  professionisti della salute a utilizzare i programmi di rieducazione ortopedica  con una formazione pratica controllata,( 1/ 3  di teoria  e 2/3 di pratica),

- Permettere  ai professionisti della salute di integrarsi ad un  circuito di trattamenti dei pazienti e diventare  corrispondenti del Centro Europeo  della Colonna Vertebrale – Francia

 

Mezzi :

Oltre  alla formazione classica  con i supporti tradizionali la Clinique du Parc Lione ha sviluppato da 5  anni un progetto di TELEMEDICINA nel campo  ortopedico in associazione con la Cooperativa Sociale AIRONE  di Salsomaggiore ( sulla base del Progetto europeo EUMIDIS). La presa di visione permanente dell’informazione su INTERNET permette  ai partecipanti del corso  di restare a contatto con l’equipe  formatrice   e ricevere  regolarmente  gli aggiornamenti.

 

MODULO 1    LA SCOLIOSI

 

Originalità della formazione:

La nuova classificazione di Lenke è attualmente utilizzata nella chirurgia nell’ortesi delle scoliosi. Essa e’ ugualmente di grande utilità in rieducazione  e facilita molto la comprensione  della scoliosi  e l’utilizzazione dei protocolli  rieducativi. L’apprendimento  di  questa nuova  classificazione e la sua utilizzazione costituiscono uno  degli obiettivi del corso.

 

1.1.   SCOLIOSI   CAOTICA

 Definizione: paramorfismi, attitudine scoliotica, scoliosi strutturale.

 Le piccole deviazioni del rachide pongono  numerosi problemi: la deviazione è strutturale?   

 Essa e’ primitiva o secondaria? 

E’ evolutiva ?

 

Il PARAMORFISMO  è una esagerazione  dell’asimmetria  naturale del rachide, esso si associa spesso ad una plagiocefalia e  ad una asimmetria  della muscolatura.

L’ATTITUDINE  SCOLIOTICA  è una  compensazione rachidea di una  asimmetria a livello delle cinture, per esempio ineguaglianza di  lunghezza  degli arti inferiori. Il rialzo è giustificato quando non accentua  la gibbosità.

LA SCOLIOSI STRUTTURALE IDIOPATICA è una scoliosi con un angolo Cobb  maggiore  di 10 °  che persiste in decubito. Essa  è di origine multifattoriale , non si tratta quindi di  una malattia ma di un  sintomo . 

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EVOLUTIVITA’  TRA   10° e  25 ° COBB.

Non esiste nessun criterio che permette di prevedere l’evolutività . Questa evolutività non è lineare , ma si avvicina alla  teoria del caos  deterministico. La teoria del caos deterministico dà indicazione da  seguire:

- stretta  sorveglianza della scoliosi,  con controlli annuali nel periodo pre-pubertario ,ogni 6 mesi in periodo pubertario .

- se un piccolo difetto della postura a livello dei piedi ,dell’articolazione temporo mandibolare può essere il piccolo elemento  che scatena la scoliosi, la correzione apportata non può pretendere di correggere una scoliosi strutturale. NON SI VA A CACCIA DELLA FARFALLA IN BRASILE  PER EVITARE IL  TORNADO  NEL TEXAS.

- La rieducazione non si propone di evitare  il terremoto scoliosi ,ma di costituire  una costruzione antisismica che ne limiti gli effetti catastrofici.

- IL trattamento PREVENTIVO  non ha senso, per contro ha senso il trattamento  PRECOCE.

La scoliosi è la rappresentazione concreta della teoria del caos  applicata al rachide:

Il sistema è:

- aperto ( verticalità ,scambio con l’esterno)

- complesso ( multifattoriale)

- discontinuo ( soglie)

- imprevedibile ( effetto farfalla)

- deterministico ( non dovuto al caso)

- modellizzabile ( 4 ° dimensione frattale)

- cambiamento  della fase fisiologica della pubertà.

 

1.2. SCOLIOSI  TRIDIMENSIONALE  O LINEARE

 Evoluzione in periodo  pubertario delle  scoliosi  con più  25 ° Cobb.

 L’evoluzione delle scoliosi  con più di 25 ° Cobb è stata precisata  dalla  Signora Duval –Beaupere. Tale evoluzione è maggiore in periodo pubertario  ascendente  ( 11 -13 anni per le ragazze e  13-15 anni per i ragazzi).

                             Classificazione delle scoliosi  secondo Lenke

La nuova classificazione di Lenke  prende il posto  dell’antica classificazione di King . Essa comporta  6 forme anatomo radiologiche ,un modificatore  lombare e un modificatore sagittale.

1= toraciche

2= doppia toracica

3= doppia maggiore  ( toracica e lombare )

4= tripla curva

5= toraco-lombare o lombare ( più distinzioni) senza  torace strutturale ( senza rotazione)

6= toraco-lombare o lombare con toracica strutturata ( con rotazione ).

                        Modificatore lombare

 Si traccia una perpendicolare  dal centro del piatto sacrale.

A = peduncoli  della vertebra apicale ( L3 )  da una parte e dall’altra della verticale.

B = peduncolo concavo tangente alla verticale.

C =  vertebra al di fuori della verticale.

                    Modificatore sagittale

 + =   ipercifosi  toracica  > 40 °

N  =  cifosi  normale  10° - 40 °

- =   ipocifosi  toracica   < 10 °

 Questa  classificazione determina la realizzazione delle  ortesi  e della rieducazione:

Per esempio

Modificatore lombare A = MOBILIZZAZIONE IN APERTRURA DELLA CONCAVITA’ TORACICA.

Modificatore lombare B = MOBILIZZAZIONE IN APERTRURA DELLA CONCAVITA’ TORACICA ASSOCIATO ALLO SHIFT LOMBARE

Modificatore C = APERTURA  DELL’ANGOLO ILIO-LOMBARE ,

CRITERI   EVOLUTIVI

Alcuni aspetti sono fondamentali per la programmazione della rieducazione:

- segni paradisplasici ; magrezza ,lassità cutanea, aracnodactilia

- asimmetria costale e gibbosità  angolare  rendono difficile  l’applicazione dell’ortesi e il modellamento manuale

- disequilibrio dell’asse occipitale,

- dorso piatto che giustifica una rieducazione  e l’ortesi  in cifosi.

- iper rotazione cioè a dire la discordanza tra angolo di COBB e rotazione della vertebra apicale

- le curve corte, più difficile a ridurre.

                  

SCOLIOSI IDIOPATICA E ALTRE EZIOLOGIE

 La scoliosi idiopatica può essere paradisplasica.

Mentre per le altre eziologie si distinguono essenzialmente:

LA SCOLIOSI NEUROLOGICA che comporta abitualmente una grande curva toracolombare in cifosi.

LA SCOLIOSI DISPLASICA con importante dorso piatto  in un contesto di Marfan.

La  SCOLIOSI  RECKLINGHAUSEN con assottigliamento del muro posteriore  e displasia del collo delle coste.

LA SCOLIOSI CONGENITALE  che può creare da una parte e dall’altra malformazione delle curve di compenso che evolvono per loro conto  al momento della crescita pubertaria.

TUTTE QUESTE SCOLIOSI EVOLVONO SECONDO UN MODELLO LINEARE

 

1.3. Trattamento Ortopedico Conservatore

Indicazioni del trattamento ortopedico conservatore

Esistono numerosi corsetti  che  abbiamo raggruppato secondo le loro caratteristiche biomeccaniche   e abbiamo precisato l’indicazione in funzione dell’età e della forma anatomo-radiologica

I criteri biomeccanici sono:

- tridimensionalità della correzione

- possibilità di regolare l’ortesi in relazione alla crescita

- rischi di compressione della gabbia toracica

- corsetti corti per le forme lombari o  toracolombari

- espansione della concavità  e orizzontalizzazione delle coste

- decompressione discale tra la cintura scapolare e pelvica

                       

 I  corsetti per la scoliosi:

- Conchiglia notturna per la scoliosi  della nascita

- Corsetto di Milwaukee  durante l’adolescenza

- Corsetto monocoque in desinflessione notturna per le forme toraco-lombare

- Corsetto polivalve regolabile in periodo pubertario ascendente

- Corsetto monocoque con  apertura anteriore in periodo pubertario discendente

- Corsetti corti per le forme lombari o toraco lombare ( tipo 5 de Lenke)

 

Il corsetto gessato riduttore

Il protocollo lionese comporta un tempo di riduzione  prima della contenzione.

Questa riduzione viene effettuata con un corsettto gessato realizzato in modo ambulatoriale , associato ad una rieducazione specifica. In funzione dell’angolazione, dell’evolutività e della rigidità i tempi del gesso variano da 1 a 4 mesi.

                           I vantaggi del corsetto gessato sono multipli:

- correzione massimale ottenuta quando la colonna non e’ ancora rigida,

- riduzione ottimale  con  allungamento muscolo-legamentario,

- migliore adattamento all’ortesi che viene  indossata positivamente,

- test di riducibilità della curva toracica superiore per  le  forme 5-6.

         

1.4  SCOLIOSI E SPORT

 

Criteri  per la pratica dell’attività sportiva.

-          LA ROTAZIONE  : al di sotto di 25° di rotazione, l’attività muscolare va nel senso della  correzione della scoliosi. NON ESISTE NESSUNA CONTROINDICAZIONE ALLA PRATICA DELLO SPORT. Al di sopra di 30 ° di rotazione le braccia di leva muscolari  si pongono nello stesso lato del CENTRO ISTANTANEO DI ROTAZIONE ed esiste il rischio di una aggravamento.

-          L’ ASIMMETRIA COSTALE: una inspirazione profonda favorisce la   rotazione vertebrale, bisogna evitare gli sports con  notevole impegno respiratorio.

-          LA SPONDILOLISTESI : 20 % delle scoliosi lombari  presenta una spondilolistesi . Bisogna evitare  sistematicamente i  tuffi nel nuoto e i salti oltre 50 cm.

 SPORT CONSIGLIATI

-          Non  e’ stato mai  provato che la pratica di uno sport anche se asimmetrico come il tennis o la scherma favoriscano la scoliosi.

-          Quando si valutano i risultati dei trattamenti ortopedici conservativi, si nota che i migliori  risultati   riguardano i bambini che praticano una attività fisica regolarmente.

-          Non c’è nessuna  controindicazione sportiva- nella misura in cui si modera lo sforzo respiratorio,

-          Quando esiste un dorso piatto ( modificatore sagittale - ) si preferiscono gli sports cifotizzanti:  ciclismo,nuoto  delfino o farfalla, vogatore.

 

-          PROBLEMI DEL NUOTO

-          Molti argomenti si pongono contro la  pratica del nuoto in periodo pubertario:

-          Accentuazione della lassita’ fisiologica  a questa età

-          Meno controllo posturale che nella posizione seduta

-          Rischio di  sforzo respiratorio in quanto  spesso la maschera e boccaglio sono vietati in piscina

-          Accentuazione della scoliosi lombare in caso di scarsa tecnica del gesto natatorio.

 

1.5  SCOLIOSI  DOLOROSA DELL’ADULTO

 

Scoliosi  a evoluzione lineare  nell’adulto.

 Esiste un rimodellamento  completo della massa ossea  a l’età adulta ogni 7 anni. Siccome alcune forme di scoliosi  continuano a evolvere , un controllo  radiologico ogni 5 anni permette d’apprezzare questa evoluzione. Per esempio, una evoluzione con più di 2 gradi Cobb all’anno , può giustificare  un  intervento chirurgico  quando la proiezione  di questa evolutività a 60  anni supera i 100 °. Questa evoluzione lineare è indipendente  dal dolore  che da solo non giustifica  un intervento chirurgico.

 

                           

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Scoliosi a evoluzione caotica nell’adulto : la DISLOCAZIONE ROTATORIA.

 

La dislocazione rotatoria è una complicazione rara ( 2% delle scoliosi ), essa è di  origine discale  ed la sua evoluzione è caotica .Essa  si  riguarda i tipi 5 – 6 di Lenke.

I segni clinici  sono:

- disequilibrio  dell’asse occipitale,

-evoluzione cifotizzante,

-accentuazione angolare rapida

- restringimento radiologico del disco.

 

CLASSIFICAZIONE  DEI DOLORI   SCOLIOTICI.

 I dolori possono essere localizzati:

- a livello della gibbosità ( tensione  muscolo –legamentaria di riequilibrazione di tipo 1 di Lenke);

 -          a livello della concavità (Compressione delle strutture nervose e articolari posteriori, curve corte di tipo  2 di Lenke)

 -          a livello della  cerniera toracolombare ( punto di giunzione di due curve  di tipo 3 di Lenke);

 -          a  livello della cerniera  lombosacrale (tipo 5 e 6 di Lenke);

 -          a livello della sacro iliaca (modificatore  B e C  di Lenke);

 -          a livello cervicale (modificatore sagittale  _ di Lenke).

 

Modulo di Formazione

      

Modulo  2   LA CIFOSI

 

Originalità della formazione

La determinazione dei parametri morfotipologici del rachide nel piano sagittale , da noi codificata da 25 anni, , ci ha permesso  di precisare i limiti fisiologici  e  le principali  indicazioni ortopediche
 (P Stagnara et JC de Mauroy - Spine). La posizione  seduta  sarà  individualizzata in funzione del morfotipo.

La rédazione dell’ultimo articolo de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale  ci ha permesso  di riflettere   sulla  rieducazione delle cifosi in funzione  della classificazione clinica più frequentemente  riscontrata  : cifosi ipotonica, cifosi disarmoniosa , cifosi  toracica a  rigidità diretta, cifosi  toracica à rigidità indiretta, cifosi toraco-lombare.

 

2.1 MALATTIA DI SCHEUERMANN

 

La Distrofia  Rachidea di Crescita o malattia di Scheurmann è una malattia della placca  di  crescita  del corpo vertébrale che provoca una fragilità del piatto  superiore  del corpo vertebrale.La cifosi è abitualmente dolorosa . Quando l’adolescente assume una cattiva posizione  i corpi vertebrali  si  schiacciano progressivamente  creando il circolo vizioso della ipercifosi

-          cunéiformizzazione  segmentaria  apicale,

-          inibizione  segmentaria  della crescita  antériore della vertèbra  dovuta all’iperpressione della concavità (legge  de Wolf e  Delpech),

-          accentuazione  globale delle  pressioni sui  corpi vertébrali  che si  allontanano  dalla linea di gravità,

-          dolore  con attitudine  antalgica  in cifosi ,

-          irrégolarità del disco intervertébrale  e rigidità  segmentaria  che  limitano la correzione volontaria .

 

La cifosi  idiopatica

Evolve come la scoliosi in  périodo di  crescita pubertaria . Essa è abitualmente  mobile e non dolorosa..

 

Altre eziologie:

La cifosi  familiare  è abitualmente  mista , morfotipo genetico  a curve accentuate e imitazione per i ragazzi  dell’attitudine e della postura del padre.

La cifosi  congénita  è  abitualmente   legata  a un difetto di segmentazione  anteriore del copro vertebrale.

 

Morfotipologia del rachide nel piano sagittale

 

La radiografia di profilo  permette di pecisare  i principali parametri sagittali

-          incidenza  lombo-pelvica (angolo formato a partire dal centro del piatto  sacrale con la retta che  unisce  il centro della testa  femorale  e   la perpendicolare al piatto  sacrale ,ossia  53°.)

-          inclinazione  del sacro  su  l’orizzontale  : 37° (un’ accentuazione   dell’angolo  favorisce l’accentuazione  delle curve nel piano sagittale )

-          lordosi : 45°

-          cifosi : 37° (prendendo come vertebra  limite superiore la parallela al piatto di  T4)

La ripartizione  delle angolazioni segue la legge della normalità (curve  de Gauss) e si può considerare come fisiologica , una angolazione  de cifosi  infériore  55°, e come patologica una angolazione supériore  à 64°.

L’ ipercifosi  è una patologia più  dell’uomo che della donna.

Non esiste  alcuna relazione tra la taglia e la cifosi ,  tra la cifosi e la capacità vitale.

Esiste  una eccellente  corrélazione  tra le misure cliniche e la radiologia .

Bilancio  radiologico

Abbiamo presentato  i  principali  paramètri  morfotipologici  che possono essere misurati radiologicamente . Bisogna realizzare le  radiografie nella  posizione  la più vicina  all’esame clinico , cioè  piedi uniti , arti inferiori  tesi , tronco  rilassato , sguardo  orizzontale.

Si ricercheranno sempre i segni  della distrofia rachidea  di crescita

Stadio 1 : irrégolarità  dei  piatti vertébrali,

Stadio 2 : ernie  intra spongiose  con  diminuzione  dell’altezza  dei dischi  intervertébrali,

Stadio 3 : cunéiformizzazione  del corpo vertébrale  apicale  supériore  à 7°

 Si notera’  la localizzazione  dei segni  distrofici :

-          régione  toracica-media

-          régione  toraco- lombare.

2.2 La posiZione  seduta

Posizione di ascolto e posizione  di scrittura

La posizione  seduta  è  prédominante presso  l’adolescente  durante il giorno.

I  paramètri della posizione  seduta   saranno  déterminati  in  funzione  del morfotipo.

La règola  dei 90° : seduto sguardo orizzontale , coscia e gambe à 90°, braccia e avambraccia  à 90° si applica  à una  morfologia sagittale  fisiologica..

Si insegnerà al ragazzo  a distinguere la  posizione  seduta  di ascolto : piedi in avanti , glutei indietro  sul fondo sedia , dorso che s’appoggia sullo schienale , gomiti sui braccioli ; dalla posizione  seduta di scrittura : piedi indietro, glutei in avanti, torace  che tocca il piano anteriore del piano di lavoro , avambraccia  sul piano di lavoro .

Adattamento della  posizione seduta in funzione  del morfotipo

Quando esiste  una orizzontalizzazione del sacro , si nota spesso una cifosi  toraco-lombare e allora si utilizzerà  una  sedia  ergonomia con appoggio per le  ginocchia .

Quando esiste  un’ accentuazione   del  sacro su l’orizzontale, si può utilizzare  una sedia 

con  un cuscino  triangolare  inclinato  indietro

Quando esiste una cifosi toracica alta T1-T4 supériore à 25°,  si consiglia  l’utilizzazione  di un leggio per  évitare l’accentuazione della proiezione  del collo in avanti..

2.3 School - screening

Bilancio  clinico

L'esame statico è realizzato prima da  in piedi. Il bambino in  piedi, gambe tese, piedi nudi uniti dai  malleoli al primo raggio, la cintura scapolare è rilassata in posizione rotazione 0, le mani toccano  la faccia antero-esterna delle coscie , la direzione dello sguardo è orizzontale.

Si valuterà dal basso verso l'alto

- la statica degli arti inferiori : piedi cavi, ginocchio varo, rotazione interna

- l'equilibrio del bacino nel piano frontale,

- l'armonia generale nel piano sagittale : il trago, l'acromion, il trocantere e i  malleoli esterni  se si proiettano su una stessa verticale,

- le freccie della  cifosi.

Un filo di piombo è mantenuto tangente all'apice della cifosi, e si nota con una riga  millimimetrata  

•           la distanza dal filo alla spinosa C7 o freccia cervicale,

•           la distanza dal filo al cavo della lordosi o freccia lombare,

 la somma delle freccie delle  cifosi permette di valutare nel tempo  l'evoluzione della deformazione cifotica.

L'esame statico in posizione seduta astenica, gomiti a meta coscia ,permette di localizzare meglio la zona deformata.

Esame a bordo  tavolo : decubito prono, ginocchia flesse, piedi per terra, si valuta 

- all'ispezione, una pigmentazione delle spinose che e’ significativa  di una cattiva attitudine in posizione seduta, 

- alla palpazione  piano per piano del rachide , si ricercano gli elementi che possono spiegare il dolore, cellulalgia, legamentaria intraspinosa, contrattura  muscolare, 

- alla percussione  il dolore provocato dal martello  sulle spinose permette di classificare  i stadi dolorosi della D.R.C.  

 

stadio  

+ : dolore alla percossa delle spinose,

stadio

+ + : dolori mecanici allo sforzo,

stadio

+ + + : dolordi statici posturali,

stadio

+ + + + : dolori al riposo.

 

L'esame dinamico in piedi misura in tutti i tre piani, le amplitudini del rachide toracico e lombare secondo la metodica di RUSSE e GERHARDT, si nota ugualmente la distanza dita-suolo ( DDS) nel piano sagittale.

In decubito  prono, la distanza manubrio-tavolo misura la riducibilità in iperestensione.

In decubito supino, si può ugualmente utilizzare il test di rigidità diretta di TROISIER (distanza occipitale - tavolo).

La rigidità indiretta  è  valutata   con dei  test semplici in décubito supino :

-          distanza  gomito –tavolo , arti superiori  tesi  indietro  sul prolungamento del tronco ,per valutare la rigidità dei pettorali;

-          distanza  tallone-tavolo , arto inferiore  opposto piegato e  bloccato manualmente  a livello del ginocchio, mentre arto inferiore testato è abbassato  e teso,  provoca un bascullamento del bacino  per  la rigidità dello  psoas 

-          angolo  poplitéo, coscia a  90°,  si stende  la gamba  e si nota l’angolo mancante per arrivare alla verticale per valutare la rigidità degli  ischio-crurali

 

Classificazione

Cifosi  idiopatica  riducibile  dell'adolescente

Principio

Ripresa  di un'attitudine corretta del rachide durante la giornata.

Obiettivi  : 

- correggere lo schema corporeo del bambino 

- lottare contro l'ipotonia dell'adolescenza,

- adattare la posizione seduta.

Mezzi :

- correzione posturale. Il bambino non ha mai visto la propria schiena, si deve fare prendere coscienza delle curve sagittali del rachide, con lavoro allo specchio oppure con la videocamera;

- apprendere la posizione corretta. partendo dall'attitudine viziosa,si fa vedere al bambino la posizione ideale vigilando  l'equilibrio  della cifosi toracica -  e della lordosi lombare;

- mantenimento della posizione corretta e muscolazione in auto allungamento assiale attivo in questa posizione, muscolazione in metabolismo aerobico, 

- controllo del respiro con sblocco del diaframma e tonificazione del transverso dell'addome,

- lavoro al livello delle cinture. In caso di retrazione  dei pettorali o ischio-glutei, si stirerà la catena posteriore con posture tipo Mezières, o rieducazione posturale globale. Nel caso contrario, muscolazione delle cinture con debole resistenza, in metabolismo aerobico, e in posizione corretta del rachide. Si controllerà la dissociazione delle cinture alla marcia rapida,

- lavoro propriocettivo. Gli esercizi su tavola di Freemann, piatto instabile, pallone  di Kleinvogelbach, tendono a mantenere una posizione rachidea giusta durante le  situazioni di squilibrio,

- integrazione corticale. Gli esercizi saranno ripetuti ad  occhi chiusi  per integrare la posizione giusta al  livello corticale,

- adattamento della posizione seduta.

- orientazione dell'attività sportiva. Quasi tutti i sport vanno nel senso dell'estensione del rachide con correzione della cifosi. Si sarà attenti con la pratica del vogatore, della bicicletta, e del nuoto (delfino e farfalla), 

Ostacoli : 

- fase ipotonica dell'adolescenza. Soltanto la pratica di un'attività sportiva permette di compensare quest'ipotonia.

 

CIFOSI   DISTROFICA  RIGIDA  DELL'ADOLESCENTE 

Principio : 

ripristino di una morfostatica fisiologica nel piano sagittale, lottando contro la rigidità e i dolori.  

Obiettivi

- alleviare il dolore,

- evitare le costrizioni sul muro anteriore del corpo vertebrale,

- correggere la deformazione con lo stiramento del legamento comune vertebrale anteriore.

Mezzi :

-  correzione posturale. Il bambino non ha mai visto la propria schiena, si deve farle prendere coscienza delle curve sagittali del rachide, con lavoro allo specchio oppure colla videocamera,

- massaggio decontratturante della muscolatura posteriore per alleviare  i dolori, 

- lavoro muscolare  nel senso dell'estensione, tipo Mezières,  per liberare le strutture anteriori, 

-  imparare la posizione corretta. Partendo dell'attitudine viziosa,si mostra al bambino la posizione ideale vigilando  l'equilibrio della cifosi toracica -  e della lordosi lombare,

- mantenimento della posizione corretta e muscolazione in auto allungamento assiale attivo in questa posizione, muscolazione in metabolismo aerobica, 

- controllo della  respirazione  con sblocco del diaframma e tonificazione del transverso dell'addome,

- esiste di solito una retrazione al livello delle cinture e le posture Mezières permettono un allungamento simultaneo degli   ischio-crurali  e dei pettorali, 

- ripresa  della dissociazione delle cinture, con riarmonizzazione dell'alternanza delle rotazioni delle cinture, nel piano orizzontale, alla marcia (passo pelvico e oscillazione scapolare),

- lavoro propriocettivo. Gli esercizi su tavola di Freemann, piatto instabile, pallo di Kleinvogelbach, tende a mantenere una posizione rachidea giusta al momento di situazioni di squilibrio,

- integrazione corticale. Gli esercizi saranno ripetuti ad occhi chiusi  per integrare la posizione giusta al  livello corticale,

- adattamento della posizione seduta.

- orientazione dell'attività sportiva. Quasi tutti i sport vanno nel senso di un'estensione del rachide con correzione della cifosi. Si sarà attenti con la pratica del vogatore, della bicicletta, e del nuoto (delfino e farfalla), 

Ostacoli : 

- la rigidità si associa all'ipotonia della muscolatura ciò   rende spesso la rieducazione insufficiente e neccessita di ricorrere ad un trattamento ortopedico conservativo.

 

2.4 TratTAMENTO ortopédiCO conservatIVO

 

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ORTOPEDICO

Le indicazioni saranno modulate in funzione degli obiettivi fissati all'inizio del trattamento : 

 

- CORREZIONE DELLA DEFORMAZIONE

Molto spesso  la cifosi è associata sia ad un'iperlordosi nel quadro di un'accentuazione globale delle curve nel piano sagittale, sia ad un'ipolordosi nel quadro di un rachide disarmonioso.

La realizzazione del gesso si farà in 1 tempo in quadro di Abbott.

 

- RIARMONIZZAZIONE DELLE CURVE NEL PIANO SAGITTALE

In alcuni casi, l'ipercifosi è isolata e il tronco proiettato indietro ; in questo caso, il gesso è sempre realizzato in 1 tempo in quadro  di Abbott, ciò  permette il ripristino di una lordosi e la  normalizzazione  del rachide.

- TRAVE COMPOSITE

   con diminuzione delle costrizioni sull'asse rachideo. In questo caso, l'ortesi è portata tutto il giorno. 

-  MOBILIZZAZIONE  DELLE CINTURE

   dovuta ai compensi del blocco rachideo.

- RISPARMIO DEL RACHIDE

tramite integrazione automatica nei gesti quotidiani con lavoro di pelvic.tilt  a livello lombare, ed

iper-uso degli arti inferiori.

I  CORSETTI UTILIZZATI

Prima della  pubertà, utilizziamo  il corsetto di Milwaukee anti-cifosi con barra  transversale centrata sull’apice della curva .

Quando la  curva è mobile , il corsetto raddrizza dorso con collarino di Spitzy facilita la correzione posturale in riéducazione.

Molto spesso  si tratta di una ipercifosi rigida  in  périodo pubertario e si utilizza il corsetto plexidur bivalve con  appoggio manubriale  antériore rinforzato.

Protocollo  lionese

Questi corsetti si debbono realizzare dopo che è stato effettuato un gesso di riduzione  che può essere portato da 1 a 3 mesi . Il gesso è  réalizzato in  décubito  sul quadro d’Abbott, una benda  transversale è piazzata sotto l’apice della cifosi , il bacino è stabilizzato, arti supériori  sono tesi indietro nel senso del prolungamento del tronco

I vantaggi del tempo di riduzione  gessata sono multipli

-          migliore accettazione del corsetto,

-          préparazione cutanéa,

-          stiramento a livello  del  legamento comune  vertébrale antériore,

-          mobilizzazione  facilitante il kinésiterapista.

 

Il calco è  réalizzato, dopo la fase del gesso, su un rachide  riequilibrato.

Il corsetto è portato abitualmente in  posizione seduta a scuola e la notte.

La durata  del  trattamento è di 18 mesi, sino alla fine della crescita staturale.


 

MODULO   N° 3 –      LA  SPONDILOLISTESI

 

Originalità della formazione:

La spondilolisi riguarda  il  7 % della popolazione. Essa è abitualmente  ben tollerata , ma pone un problèma allorquando colpisce un ragazzo che pratica un’ attività sportiva agonistica. Bisogna sospendere la pratica dello sport  ? Il trattamento ortopédico conservatore permette di continuare la attività sportiva  con una protezione  della cerniera  lombo-sacrale. Nell’età adulta  si pone invece il problèma dell’attività professionale. Il  trattamento ortopédico conservatore permette di continuare l’attività professionale  senza rischi per la schiena.

 

3.1 BIPEDIA E COMPROMESSO LOMBOPELVICO

         EVOLUZIONE  ANTROPOLOGICA DELLA VERTICALITA’

La verticalità degli australopiteci  e poi dell’omosapiens ha modificato i parametri morfologici della cerniera lombosacrale. Il bacino è un compromesso tra le necessità del parto (allargamento del diametro in tutti i piani, per facilitare il passaggio della testa del bambino, di cui il volume cerebrale è passato da 450 ai 1500 cm2) e la stazione bipede (in appoggio unipodale quando la testa femorale si allontana dalla linea di gravità, le pressioni rischiano di provocare una coxartrosi : è la bilancia di Pauwels). L’allineamento della testa sulla linea di gravità necessita una lordosi lombare compensatrice e un’anteversione del bacino per coprire meglio la testa femorale.

Progressivamente, la marcia diventa tridimensionale con spostamento nel piano sagittale ma anche passo pelvico in un piano orizzontale e leggera inflessione in un piano frontale.

La lateralizzazione cerebrale legata allo sviluppo dei centri della parola permette una gestione ottima della marcia.

Lo sviluppo muscolare in particolare dei grandi glutei caratterizza gli omosapiens, lo stesso la dissociazione del torace e del bacino facilita il gioco muscolare e l’armonia del movimento in tutti i tre piani dello spazio.

Il minimo difetto anatomico costituzionale, aumenta le costrizioni sulla cerniera lombosacrale e rischia di favorire la spondilolisi o lo spondilolistesi.

 

         PARAMETRI     LOMBO PELVICI

Si insisterà sui parametri sagittali.

1/ Angolo di incidenza ileo-lombare è l’angolo formato tra la perpendicolare che arriva  al centro  del piatto sacrale e la retta che raggiunge il centro della testa femorale. Quest’angolo è in media di 53°,   Il suo aumento da un’inclinazione del sacro sull’orizzontale, e favorisce la spondilolistesi.

2/ Inclinazione della base sacrale sull’orizzontale. L’angolazione media è di 37°, cio’ che corrisponde alla migliore ripartizione delle pressioni tra arco posteriore indietro e corpo vertebrale in avanti. Quando quest’angolazione aumenta, la componente di scivolamento diventa più importante, ed il rischio di spondilolisi aumenta.

3/ La versione pelvica. Si traccia  una verticale a partire dal centro del piatto sacrale. Questa verticale è in genere situata 2,5 cm indietro dell’asse delle teste femorali. Quando questa distanza diminuisce, si parla di anteversione pelvica, quando aumenta si parla di retroversione pelvica.

4/ La Lordosi è l’angolo formato tra la parallela  tracciata sul  piatto superiore della vertebra più inclinata sull’orizzontale al livello della cerniera toracolombare, e la parallela  tracciata sul   piatto inferiore di L5 . E ‘in media di 45°, quando  questo angolo aumenta si parla di iperlordosi,e si può collegare  positivamente con l’inclinazione della base sacrale sull’orizzontale.

 

3.2. BIOMECCANICA  DELLO SCIVOLAMENTO

Lo scivolamento è di solito la risultante di tre fattori meccanici.
1/ accentuazione dell’inclinazione della base sacrale sull’orizzontale che accentua meccanicamente la componente di scivolamento e le costrizioni sull’arco posteriore.

2/ anteversione fisiologica del periodo pre-pubertario Per favorire l’ossificazione della testa femorale, il bacino si mette in anteversione.  Quest’anteversione accentua la componente di  scivolamento e le costrizioni sull’articolare posteriore.

3/ I micro-traumi ripetuti con scontri in iperestensione al momento della pratica intensa dell’attività sportiva.

STORIA NATURALE DELLO SPONDILOLISTESI

La storia naturale è stata descritta Maldague.

1/ Lisi unilaterale dolorosa

2/ Scoliosi di compensazione

3/ Rottura ismica contro-laterale

4/ Scivolamento nel piano sagittale.

20% delle scoliosi lombari vanno accompagnate da uno spondilolistesi, sia una percentuale dieci volte superiore   che per la popolazione normale.  In periodo di crescita puberale , esiste un’importante fragilità che necessiterà il più spesso un trattamento ortopedico conservativo.

        DEFINIZIONI : spondilolisi, spondilolistesi

1/ La spondilolisi è una frattura di stanchezza, della pars inter-articolaris situata sull’arco posteriore tra articolare superiore e inferiore. La spondilolisi riguarda  il 7% della popolazione.

2/ Lo spondilolistesi, corrisponde allo spostamento dei corpi vertebrali nel piano sagittale. Lo scivolamente  è dato  dalla distanza che separa le due tangenti tracciate  sul muro posteriore dei corpi vertebrali. Riguarda  il 2% della popolazione.

 

CLASSIFICAZIONE   DELLA SPONDILOLISTESI

1/ Anzianità della spondilolistesi.  La scoperta di una spondilolisi prima l’età di 7 anni rimane eccezionale. Questa scoperta si fa spesso all’occasione di un’episodio doloroso. La radiografia valuta la cuneiformizzazione del corpo vertebrale di L5 ; una cuneiformizzazione superiore a 7°, traduce l’anzianità dello spondilolistesi. Si tratta il più spesso di una forma ad evoluzione lenta, e la cuneiformizzazione di L5 compensa l’eccesso di inclinazione di L5 sull’orizzontale.

2/ Stabilità e congruenza lombosacrale. Una deformazione a dosso del piatto sacrale è un elemento favorevole con incastro tipo puzzle che limita la costrizione in scivolamento.

L’importanza dello scivolamento è misurata dallo spostamento tra i muri posteriori di L5 e S1, stimati in millimetri. 

La spondiloptosi è un’evoluzione terribile dello spondilolistesi  con verticalizzazione del sacro e basculamento  di L5 in avanti del muro anteriore di S1.

Instabilità lombosacrale : si traduce da un dolore che si classificherà in 5 stadi  :

0 nessun dolore,

+ dolore ritrovato soltanto alla pressione delle transverse o legamento intraspinoso L5-S1,

++ dolore soltanto allo sforzo,

+++ dolore al riposo,

++++ dolore che necessita trattamento farmacologico  con  antalgici  e questo  rimane eccezionale per il  bambino.

BILANCIO COMPLEMENTARE  : TAC , RMN, SCINTIGRAFIA.

TAC : conferma la lisi ismica ; di solito non esiste ernia al disco al livello dello spondilolistesi.

RMN : dimostra l’idratazione del disco sopragiacente L4-L5,

SCINTIGRAFIA : realizzata il più spesso in  fase iniziale. Un’iperfissazione conferma la lisi recente e la necessità di un trattamento ortopedico conservativo, che nel 10% dei casi permette la consolidazione della lisi.

 

 3.3. TRATTTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO

       RIEDUCAZIONE CLASSICA

Gli obiettivi della ginnastica correttiva sono :

1/ mobilizzazione delle cinture e in particolare dello psoas

2/ diminuzione dell’iperlordosi, con l’apprendimento di una retroversione pelvica, quando è ancora possibile (vedi studio dei parametri morfostatici lombopelvici)

3/ rafforzamento della muscolatura addominale.Ruolo  del   MULTIFIDO-  OBBLIQUO PICCOLO E DEL   TRASVERSO DELL’ADDOME

 

Quando il dolore persiste malgrado la rieducazione classica o quando la radiografia dimostra un paziente in retroversione pelvica, si ricorrerrà al trattamento ortopedico conservativo. Quest’ultimo è realizzato per principio sistematicamente in periodo di crescita pubertaria

PROTOCOLLO – ORTESI POLIETILENE MONOCOQUE

Il protocollo comporta :

1/ un tempo di riduzione gessata durante un mese, gesso fatto in lordosi fisiologica che tende a diminuire le costrizioni del 30% al livello della cerniera lombosacrale.

2/ una volta confermato il sollievo dei dolori, si realizza un’ortesi polietilene monocoque ad apertura anteriore che va indossata la notte e due ore dopo l’attività sportiva. Questo trattamento ha per scopo di  bloccare l’instabilità dolorosa e di permettere al bambino di continuare un’attività sportiva quasi normale.

 

3.4. SPONDILOLISTESI E SPORT

FREQUENZA DELLA SPONDILOLISTESI NEI DIFFERENTI SPORT

La pratica di un’attività sportiva favorisce la frequenza delle spondilolisi che è stata studiata da Rossi. La frequenza massima riguarda i tuffi nel nuoto .

 

                  INDICAZIONI  NELL’ADOLESCENTE

L’alternativa consiste sia nell’interruzione dell’attività sportiva, cio’ che diminuisce la qualità muscolare e della massa ossea,  sia nell’autorizzazione di proseguire l’attività sportiva nell’ambito del trattamento ortopedico conservativo, nella misura in cui non esiste instabilità dolorosa e di evoluzione radiologica dello scivolamento. Il corsetto viene  indossato due ore dopo lo sport e di notte. Le contro-indicazioni riguardano soltanto i tuffi  nel nuoto e i salti superiori ai 50 cm : Quando il bambino non pratica sport, si consiglierà un’attività in estensione tipo pallacanestro, pallavollo...che favoriscono la troficità muscolare e l’equilibrio propriocettivo del rachide. Quando esiste un’iperlordosi si modificherà il gesto tecnico  ad esempio, corsa in ciclo posteriore (tronco leggermente chinato in avanti) e si consiglia di evitare  il ponte  in ginnastica.

 

INDICAZIONI NELL’ADULTO

L’instabilità   puo’ sopragiungere per la prima volta all’età adulta con scoperta radiologica di una lisi vecchia. Il trattamento è leggermente diverso di quello dell’adolescente, e si avvicina di più a quello dell’instabilità all’età adulta. Comporta : la realizzazione di un lombostat  in gesso a forma  di  clessidra,  da portare  per tre  settimane. Se la prova è positiva, si realizzerà un’ortesi polietilene con accavallamento di 3mm di spessore, che dovrà essere indossata circa 4 ore al giorno, di cui sistematicamente due ore dopo l’attività sportiva.

 

3.5       SPONDILISTESI E ATTIVITA PROFESSIONALE

In ogni caso è consigliata un’attività professionale in posizione seduta, oppure con manipolazione di pesi pesanti. Per le ragazze, il mestiere di infermiera è sconsigliato. Per i ragazzi, i mestieri che espongono alle vibrazioni di bassa e media frequenza trasmesse a tutto il corpo : autista di trattore, di trattori stradali, mezzi e veicoli fuoristrada, spalatrice, gru di cantiere... e i lavori di manutenzione a mano con carico di pesi pesanti, nell’edilizia, mine e cave, raccolta delle immondizie, trasloco, mattatoio, lavori funerari.

In modo generale, in Francia, tutti i mestieri che rientrano nel quadro delle malattie professionali per lombosciatica.

 
 

MODULO  4   LA LOMBALGIA

 

Originalità della  formazione

La lombalgia acuta évolve in modo  caotico.Essa è una malattia solo nell’ 11 % dei casi , nell’ 89 % dei casi , è idiopatica , multifattoriale e costituisce un sintomo.  La lombalgia cronica è  la prima  causa d’invalidità prima dei  40 anni. L’obbiettivo della  rieducazione  è  d’évitare  il  passaggio della  lombalgia acuta alla  lombalgia cronica.

 

4.1. INSTABILITA’ LOMBARE   -   CONCETTO BIOMECCANICO

L’instabilità lombare è stata descrita da Farfan. Corrisponde ad un’irregolarità del movimento che puo’ tradursi in cinematica con un picco di varianza. E’  una turbolenza   in rapporto ad un movimento regolare. Quest’instabilità si traduce clinicamente con un dolore, è la componente meccanica del dolore.

   - INSTABILITA’ POSTERIORE, ANTERIORE DISCALE, MISTA- CENTRALE.

L’instabilità  POSTERIORE  può  riguardare l’arco posteriore. I dolori sono ritrovati all’esame programmato del rachide al livello di un legamento intraspinoso, di una transversa, oppure di un’elemento muscolo legamentare. Quest’instabilità posteriore reagisce di solito bene al trattamento classico, e specialmente alla fisioterapia locale. La spondilolisi provoca un’instabilità di tipo posteriore. I dolori sono aumentati dalla posizione eretta prolungata, la posizione antalgica è in flessione anteriore del tronco. L’esame clinico ritrova talvolta un’asimmetria rotazionale dell’ anca con amplitudini inferiori ai 20° in rotazione interna.

L’instabilità ANTERIORE    riguarda specialmente il disco intra vertebrale, reagisce male al trattamento classico, in quanto il disco è poco accessibile al trattamento manuale.

Il disco non essendo vascolarizzato,non ha benefici dai trattamenti medicinali  Il dolore  aumenta nella posizione seduta prolungata, e nei cambiamenti di posizione (passaggio seduto/ in piedi).

L’instabilità MISTA  riguarda allo stesso tempo gli elementi posteriori ed il disco in avanti. Il paziente non ha posizione antalgica e, soltanto il trattamento ortopedico conservativo permette di gestire l’instabilità.

Le costrizioni assiali muscolo legamentari maggiorate dallo stress, aumentano molto quest’instabilità che si puo’ qualificare  in Centrale.

 

4.2 LOMBALGIA SINTOMO O MALATTIA?  EZIOLOGIA  DELLE LOMBALGIE ( 10 %).

Un’eziologia è ritrovata nel 10% dei casi : malformazione transizionale della cerniera lombosacrale (emilombalirizzazione o emisacralizzazione, ineguaglianza di lunghezza degli arti inferiori  superiore ai 2 cm,  asimmetria di orientamento delle articolari posteriori, ernia mediana, canale lombare stretto), spondilolistesi.

           LE LOMBALGIE SINTOMATICHE    ( 1%)

La lombalgia  può  essere il primo segno di un tumore regionale e l’esame clinico ricercherà la causa, sopratutto quando esiste un dimagrimento, un dolore notturno, un’astenia, una stanchezza  inabituale.. In tutti gli altri casi, non si ritrova nessuna causa precisa, la lombalgia è allora un sintomo.          

                   LOMBALGIA  ACUTA

          STORIA NATURALE

Riguarda il 93% dei casi, sopraggiunge preferibilmente tra i 30 e i 55 anni, con un picco a 40 anni. Si risolve nel 90% dei casi, in tre settimane con o senza cura medica. Non c’è relazione tra clinica e radiologia, specialmente ad una eventuale artrosi posteriore. L’esame clinico è di solito normale, una sciatica   può  essere notata da alcuni pazienti con dolore nel tragitto del nervo alla percussione  delle spinose.  L’interruzione di lavoro dev’essere limitata al massimo nel caso della lombalgia acuta,  soprattuto quando si tratta di un’infortunio sul lavoro.

 TRATTAMENTI- EVIDENCE BASED MEDICINE

Il trattamento medico non modifica la storia naturale della lombalgia acuta, il migliore trattamento è la fisioterapia locale con tecniche sedative e rilassanti.

 

LOMBALGIA CRONICA

STORIA NATURALE DEL PASSAGGIO DALL’ACUTO  AL CRONICO, DAL DOLORE  ALLA SOFFERENZA.

Quando la lombalgia  persiste da due mesi, diventa cronica invalidante. Riguarda  il 7% delle lombalgie  ed incide    di ¾ sulle somme spese. Non esiste più nessuna relazione tra la sintomatologia e il bilancio clinico e radiologico. Si ritrova spesso una limitazione delle ampiezze, e un’iper sensibilità locale.  I fattori di rischio non sono legati alla lombalgia ma alla psicologia del paziente :

fattori professionali : conflitto o poca qualificazione

fattori sociali : età, solitudine, poca integrazione, divorzio , vedovanza,

fattori psicologici : ansietà, stress, esaurimento, tabagismo, alcolismo

fattori medico-legali : infortunio sul lavoro, pensione, assicurazione.

antecenti di chirurgia lombare.

Non sono fattori di rischio : l’obesità, le malformazioni radiologiche congenite o acquisite, l’artrosi lombare.

La lombosciatalgia  è di solito di origine discale.
Si deve differenziare l’ernia al disco, più profonda che larga, che di solito è retrolegamentare e che puo’ migrare, dalla protusione, più larga che profonda che è un schiacciamento del disco senza rottura dell’anulus. Le protusioni non giustificano mai un’intervento.  L’ernia è chirurgica quando è foraminale  con parestesia dell’arto inferiore, ed iperalgia.

In tutti gli altri casi, reagisce bene al trattamento ortopedico conservativo in particolare l’ernia mediana e paramediana.

 

4.3. TRATTAMENTO ORTOPEDICO  CONSERVATIVO

PROTOCOLLO

Comporta un tempo di riduzione gessata per tre settimane,  il gesso viene realizzato  in piedi mani incrociate dietro la nuca per evitare una compressione addominale, cercando di realizzare una clessidra (presa delle pressioni sotto le costole e appoggio sulla cresta iliaca ). Il paziente che continua la sua vita normale col gesso, deve avvertire un miglioramento  senza medicinali entro dieci giorni.

Si realizzerà in seguito, un’ortesi polietilene bivalve incastrata (3mm), indossata almeno 4 ore al giorno per sei mesi.

In certi casi, il gesso può essere fatto in resina Dynacast fisso per tre settimane, poi amovibile. Una ripresa dell’attività sportiva è consigliata durante questo periodo. Alcuni sport in rotazione possono essere fatti con l’ortesi (tennis, golfo, sci), per gli altri l’ortesi viene indossata due ore dopo lo sport.

Per i lavori pesanti, l’ortesi è indossata durante il lavoro.

 

4.4   PROTOCOLLI    KINESITERAPICI PER  LA LOMBALGIA  DA :

 

 DISFUNZIONAMENTO ARTICOLAZIONE SACROILIACA,

Di solito tranne il parto, non esiste mobilità sacro-iliaca . Quest’articolazione è spesso dolorosa nella lombalgia, specialmente alla sua estremità superiore.

Causa = e’ una sublussazione tra il sacro e le ali iliache  : Abbiamo DISFUNZIONE POSTERIO   DISFUNZIONE ANTERIORE

Trattamento = terapia fisica  con termoterapia – ghiacchio

Terapia manuale tecniche di stabilizzazione e di normalizzazione.

Quest’articolazione molto protetta e poco accessibile, può giustificare un trattamento manuale. 

 

INSTABILITA’ POSTERIORE,

Sede della patologia = arco posteriore,mm paravertebrali ,legamenti

Trattamento

1/ massaggio riflesso,

2/ calore locale con ultrasuoni o infrarossi,

3/ stiramento della catena posteriore, tecnica Mezières o rieducazione posturale globale

4/ rafforzamento  m catena posteriore.

 

SINDROME DEL PIRIFORME,

Lo sciatico passa dietro il muscolo piriforme e si riproduce il dolore in rotazione contrariata delle anca.

Sintomi  = rigonfiamento esteso dal sacro al grantrocantere.dolori nel  tratto lombare ,nella regione glutea,nella porzione posteriore della coscia e della gamba.

La rieducazione tende a snellire la capsula delle anche in rotazione e a rilassare i muscoli rotatoti.

Massoterapia,digitopressione stiramenti statici.

 

INSTABILITA’ DISCALE  ANTERIORE,

La rieducazione si  abbinerà al T O.C   e si farà in decoaptazione :

Cure farmacologiche inefficaci in quanto il disco non e’ vascolarizzato.

Tecnica di auto-allungamento assiale attivo e di stiramento della catena posteriore tipo Meziere o rieducazione posturale globale.

Mobilizzazione segmentaria  = psoas,quadrato dei lombi.

Riprogrammazione  percettiva del dorso ,prima alla parete come punto  di riferimento e dopo senza,

prima a occhi aperti e dopo  chiusi.

Si starà attenti alla posizione seduta scrittura : piedi indietro, bacino  in avanti sulla seduta, griglia costale che tocca bordo della scrivania, gomiti e avanbraccia  posti sul piano di lavoro. In effetti, una cattiva posizione seduta puo’ moltiplicare per tre le costrizioni al livello del disco.

 

 ASIMMETRIA ROTAZIONALE DELL’ANCA.

Quando esiste una limitazione importante delle rotazioni di anche, la rotazione che non si fa a livello delle anche, si riporta al livello lombare, che non è fatto per la rotazione ed  ciò puo’ provocare nel tempo una lombalgia.

Sintomi: Stanchezza  e dolore  nel cammino prolungato che si effettua in rotazione esterna,

              Contrattura mm pelvitrocanterici e glutei.

Trattamento kinesiterapico:

Uno mobilizzazione della capsula in decoaptazione e posture in intra rotazione , stiramento statico mm pelvitrocanterici permetteranno di diminuire le costrizioni vertebrali.

 

In tutti i casi, si chiederà al paziente un rilassamento della muscolatura e un’igiene muscolare con idratazione di almeno due litri al giorno, e in caso di dolore, bagno caldo per 15 minuti.

  

4.5.  SCUOLA DEL DORSO

Il  50 a 70% degli adolescenti presentano rachialgie, sono legate più a un pessimo atteggiamento durante il giorno che al  fatto di portare  una cartella pesante.

Il peso della cartella non deve comunque superare il 30% del peso del bambino e si raccomanda di ripartire bene il peso sulle due spalle, o eventualement,e, di usare un sistema con le rotelle.

Per quanto riguarda la posizione seduta, si dovrà stare attenti a dissociare la posizione “ascolto” dalla posizione “scrittura”, e alternare regolarmente le due durante il giorno.

La pratica di un’attività sportiva regolare con riscaldamento progressivo prima, permette un buon adattamento delle strutture muscolo-legamentare durante l’adolescenza.

Nell’adulto si programmera’ le  tecniche della scuola della schiena ( posizione in macchina, posizione di lavoro  al computer ,prendere carichi,  etc ).Si consiglierà la pratica regolare di un’attività sportiva.

      
 

MODULO 5  -  ORTOPEDIA    PEDIATRICA

 

Originalità della formazione

Il   trattamento ortopédico conservatore e la rieducazione permettono di trattare  senza chirurga i

piccoli difetti  ortopédici  del   bambino orientando le tensioni  muscolari e le sollecitazioni meccaniche  sulla cartilagine  di crescita

Questo  corso riprende gli elementi indispensabili per adattare  i protocolli

 

5.1.1. PIEDE PIATTO,

Il piede piatto si definisce da l’impronta sul podoscopio. Si distinguono tre gradi :

-          allargamento dell’istmo,

-          appiattimento  della volta plantare  interna,

-          allargamento  della banda metatarsiana,

Il piede piatto può  essere associato  da un valgo del retropiede,  può essere agile tipo iperlasso o rigido da sinostosi delle ossa del tarso. Clinicamente, si valuterà la lassità globale, la limitazione della pronazione dell’avampiede, la riduzione in carico da varizzazione del  calcagno

Nell’anamnesi  si  valuteranno : le cadute più frequenti ed un’usura anormale delle scarpe. Radiologicamente, si distingue il piede piatto posteriore con bascula dell’astragalo che può necessitare di  un’intervento di stabilizzazione dell’astragalo sul calcagno, dal piede piatto anteriore con bascula scafo-cuneo-metatarsiana che verrà trattato con ortopedia conservativa.

Il plantare  comporta : un cuneo varizzante posteriore e un cuneo pronatore anteriore, soprattutto, quando esiste una limitazione della pronazione. Quando il piede è completamente rovesciato, si utilizzerà un plantare “tutto interno” cuneo varizzante  posteriore, con supinatore anteriore.

In caso di disturbo funzionale in periodo pubertario, si aggiungerà una volta interna. La rieducazione completa il trattamento con rafforzamento della muscolature intrinseca (salto della fune) e del lavoro attivo del tricipite e tibiale posteriore, o si cercherà a stimolare la muscolatura distale con la prensione di oggetti tondi (penne) posti per terra, si rafforzerà la propriocezione globale con degli esercizi di equilibrio su piatto di Freemann, o marcia su una  volta.

 

5.1.2. PIEDE CAVO,

è un piede che in carico sul podoscopio da ;

-          restringimento dell’istmo

-          mancanza  dell’istmo

-          mancanza dell’appoggio postero-esterno

Il piede cavo  si  accompagna spesso ad affezioni neurologiche. Ad uno stadio avanzato, si possono avere le dita  ad  artiglio.

ORTESI PLANTARE  Il plantare  comporta una conca  talloniera  posteriore, e una sbarra di appoggio metatarsiana. Le scarpe da sport elastiche sono consigliate.

RIEDUCAZIONE  La rieducazione cerca di stirare l’aponevrosi plantare ed i legamenti cosi come a snellire le dita  per evitare la griffe  La forma minore dei piedi cavi, si nota spesso negli  sportivi.

Le forme più importanti necessiterano spesso di ricorrere all’intervento.

     

- BILANCIO CLINICO

      

5.2.1. GINOCCHIO VALGO :

deformazione  delle ginocchia , con asse  anatomico  e del femore  e quello della tibia  accentuato ,classica  deformazione ad X.  Con  distanza intra malleolare in carico, eccessiva  e in decubito in scarico.  Spesso viene ritrovato in un contesto di iperlassità. Migliorerà in scarico. Clinicamente, si notano difetti di marcia e di corsa, e raramente un disturbo funzionale  Il trattamento dipende dell’importanza della deformazione :

-          dai 4 ai 8 centimetri  di distanza  si mette un plantare con cuneo varizzante posteriore,

-          oltre ai 8 centimetri di distanza , adattamento di un dispositivo correttivo notturno che mantiene le ginocchia allargate, mentre si avvicinano i  malleoli interni con una banda (giogo condiloideo). Questo sistema permette la flessione del ginocchio durante la notte.

In posizione seduta, si gira la sedia, il bambino sedendosi come sul cavallo, torace contro lo schienale. Si consiglierà anche e la pratica dell’equitazione.

 

 

5.2.2. GINOCCHIO VARO

-          BILANCIO CLINICO.  Asse anatomico tra il femore e quello della tibia  diminuito

Deformazione che si evidenzia  con , malleoli giunti esiste uno  spazio  intracondiloideo

       . Il ginocchio varo è fisiologico con l’uso dei pannolini, era frequente all’epoca del rachitismo.

      -    CORREZIONE ORTOPEDICHE.

E’ più difficile da correggere del ginocchio  valgo e si ricorrerà ad ortesi notturne per allineare gli arti inferiori in estensione.

 

 

5.3. LE TURBE ROTAZIONALI DEGLI  ARTI INFERIORI

-LE TRE ORIGINI- ANTEVERSIONE DELLE ANCHE-

TORSIONE TIBIALE E ADDUZIONE DELL’AVAMPIEDE-

Riguarda il 20% dei bambini.

Fisiologicamente,  l’anteversione del collo femorale diminuisce da 45 a 15° nel corso dei due primi anni della vita. In parallelo, si nota una torsione tibiale esterna di 15°.

BILANCIO CLINICO

1/ Il bambino marcia  con i piedi indentro, puo’ trattarsi :

- a livello dell’anca dalla persistenza di un’anteversione femorale eccessiva, e si noterà clinicamente un eccesso di rotazione esterna all’esame clinico,

- difetto di torsione tibiale esterna,  esame clinico  paziente in posizione seduta sul tavolo il arti inferiori pendenti si  valuta la rotazione esterna dell’asse bimalleolare. Questo difetto è molto frequente e giustifica, la notte una posizione per dormire sulle spalle, il peso delle coperta dovrebbe favorire  la rotazione esterna.

Verso l’età di 5 anni, si insiste sulla pratica del pattinaggio che progressivamente favorirà la caviglia verso l’esterno.

- adduzione dell’avampiede. Il metatarso addotto è una forma minore del piede equino e si useranno scarpe ortopediche speciali per correggere i difetti dell’avampiede.

 

2/ Il bambino marcia con i piedi verso fuori. Questo difetto è spesso ritrovato in un contesto di iperlassità con ginocchio valgo e piedi piatti.

Di solito, questo difetto si corregge spontaneamente.

 

         

 

5.4.         INEGUALIANZA   DI LUNGHEZZA DEGLI ARTI   INFERIORI.

Questa ineguaglianza è valutata  con il paziente in piedi : esame a  livello delle creste iliache, indi  radiografia del bacino di fronte e si misurerà allora l’ineguaglianza  a livello delle teste femorali.

 

INDICAZIONE DI COMPENSAZIONE DURANTE  LA CRESCITA

-          Sotto ad un centimetro, si è in una zona fisiologica e non si compensa lo squilibrio soltanto quando è associato ad uno squilibrio omolaterale dell’asse occipitale.

-          + di 2 centimetri, il  compenso è necessario per prevenire le lombalgie

-          tra 1 e 2 centimetri, il problema si pone quando esiste una scoliosi associata.

Se il compenso del bacino diminuisce la gibbosità, si compenserà in periodo di crescita pubertaria Al contrario, se il compenso aumenta la gibbosità si considera che “ la vertebre pelvica” compensa la scoliosi,  e ciò  è favorevole.

A maturità ossea,  il rischio evolutivo della scoliosi è sparito, e si compenserà nella misura in cui esiste uno squilibrio dell’asse occipitale.

Il compenso corrisponde di solito ai 2/3 dell’ineguaglianza di lunghezza degli arti inferiori. Puo’ essere ripartita dentro la scarpa quando il piede è più corto, o sotto la scarpa.

All’età adulta, bisogna essere molto progressivi quando si intraprende una correzione. 5mm per volta, ed aspettare almeno sei mesi prima di continuare il compenso.

I sport consigliati sono : nuoto,  equitazione e bicicletta dopo avere aggiustato l’altezza delle pedalata

 

5.5. LE APOFISI  DI CRESCITA E   CONDROPATIA

         MALATTIA DI SEVER  L’apofisiti più frequente sopraggiunge verso l’età di 8 anni, con dolore  al calcagno posteriore al livello dell’inserzione del tendine di Achille. Dolori  da  sforzo, si accompagnano talvolta  una reazione infiammatoria al livello del punto di inserzione del tendine.

 

INDICAZIONE DEL RIALZO AMMORTIZZANTE L’esame clinico ricercherà un tricipite corto con diminuzione  del talo all’esame clinico.

Il trattamento consiste nell’utilizzazione di sopratacchi viscosi, che favoriscono la diminuzione delle costrizione meccaniche e distendono il tricipite.

 

                      MALATTIA DI  OSGOD-SLATTER Sopraggiunge verso l’età di 9/11 anni al livello dell’inserzione del tendine rotuleo, specialmente alla pratica dello sport. L’esame clinico ricercherà segni infiammatori al livello del punto di inserzione. Si può  utilizzare un bendaggio  stretto per la pratica dello sport.  La rieducazione consiste nel rafforzamento dei  quadricipite interessato.

 

                      CONDROPATIA FEMORO PATELLARE. Le gonalgie sono frequente durante il periodo pubertario , i dolori  si avvertono durante la discesa delle scale, e durante  le attività sportive che mettono in tensione il quadricipite. È più frequente dalle ragazze, l’esame clinico ricerca il segno caratteristico del Rabot con dolore alla mobilizzazione della rotula, e il segno di Zohlen con dolore all’estensione contro resistenza a  gamba tesa (scollamento del tallone).

La radiografia ricercherà una displasia  della troclea 

Il trattamento abituale consiste nell’immobilizzazione della rotula con ginocchiera elastica, sospesa, con apertura al livello della rotula. Questa viene messa per la pratica dello sport.

La rieducazione consiste nella  muscolarizzazione del vasto esterno ad esempio schiacciando un pallone messo tra le ginocchia (7 secondi di contrazione, 7 secondi di riposo). L’evoluzione spontanea e’ favorevole, sapendo però che si deve talvolta  aspettare fino all’età di 25 anni,per avere  la  soluzione della patologia. Il ricorso alla chirurgia è eccezionale,

 

5.6. DEFORMITA’ TORACICA ANTERIORE..

Le deformazioni toraciche anteriori sono generalmente legate ad un difetto congenito di inserzione del diaframma coi muscoli trasversi, sull’estremità inferiore della gabbia toracica.

Non studieremo le deformazioni maggiori con ripercussione respiratoria, che necessitano  dell’intervento chirurgico , ma le forme minori che si accentuano alla fine della  crescita pubertaria al momento dello sviluppo del tronco in volume. Di solito, non esiste ripercussione funzionale per queste forme minori (affaticamento durante la corsa alcune volte).  Talvolta  alcuni dolori sternali.

Molto spesso il motivo della visita medica  è  il problema estetico..

 

I TORACE  A IMBUTO E CARENATO

Il torace a imbuto si caratterizza con  una sporgenza   condro costale, e si tratterà con ortesi plexidur bivalve notturna che modelli l’estremità inferiore del torace.

RIEDUCAZIONE

Nelle ragazze, l’imbuto sarà nascosto dallo sviluppo dei seni, nel ragazzo la rieducazione tende a sviluppare la muscolatura dei   mm pettorali in metabolismo anaerobico tipo culturismo (bodibuilding).

Si potrà realizzare degli esercizi respiratori con l’ortesi sia con l’aiuto di attrezzi a pressione positiva tipo Bird, sia gonfiando un pallone.

 

Il torace carenato   abnorme sporgenza anteriore dello sterno, è molto più accessibile al trattamento ortopedico conservativo. Si realizzerà un’ortesi plexidur bivalve, la valva anteriore modella accuratamente la carena mediana o l’emicarena paramediana, cosi come le condro-costali.

RIEDUCAZIONE

Sono i movimenti respiratori durante la notte, che modelleranno il torace. Dalle ragazze, si starà attenti a non comprimere il seno. Come per il torace a imbuto, la muscolazione dei pettorali, completerà il modelammento  estetico. 

Centro Europeo della Colonna Vertebrale - Lyon - Webmaster Dr. Jean Claude de Mauroy

Questa pagina è stata aggiornata il 10 ottobre 2005